Carboximaltose ferrique sur la charge en fer intra-myocardique chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque (IronHeart)

L'anémie (définie comme une concentration d'hémoglobine inférieure à 13 g/dL chez l'homme et inférieure à 12 g/dL chez la femme) est une affection fréquemment associée à l'insuffisance cardiaque (IC), et sa prévalence est estimée à environ 4 % à 50 %, selon sur la population étudiée et la définition adoptée.

En général, l'anémie est associée à une plus grande présence de symptômes d'IC, à une aggravation de la classe fonctionnelle NYHA, à un taux plus élevé d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque et à une survie réduite. Cependant, il n'est pas clair si l'anémie est la cause d'une diminution de la survie ou un marqueur d'une maladie plus avancée.

L'étiologie de l'anémie est multifactorielle, incluant une diminution de la sensibilité aux récepteurs de l'érythropoïétine, la présence d'un inhibiteur de l'hématopoïèse et/ou un apport en fer défectueux pour l'érythropoïèse. Il est de plus en plus évident que la disponibilité du fer peut être réduite de manière absolue en raison d'une diminution de l'absorption entérale du fer et / ou d'une hémorragie occulte, ainsi que sous une forme relative, résultant de la dérégulation de l'homéostasie du fer et de l'accumulation de fer dans les cellules du système réticulo-endothélial, caractéristique de anémie des maladies chroniques.

Récemment, il a été suggéré que la carence en fer elle-même pourrait être un facteur prédictif indépendant de l'issue de l'insuffisance cardiaque.

La correction de la carence en fer chez les patients atteints d'IC ​​de classe II ou III de la New York Heart Association (NYHA) à l'aide de fer intraveineux (Ferinject®) a amélioré "l'auto-évaluation globale du patient" et la classe fonctionnelle NYHA de 6 minutes de marche et la qualité de vie liée à la santé ) dans l'essai FAIR-HF. Le traitement des patients insuffisants cardiaques présentant une anémie légère à modérée (taux d'hémoglobine de 9,0 à 12,0 g/dL) avec l'analogue de l'érythropoïétine, la darbepoetin alfa a été évalué dans l'essai RED-HF (Reduction of Events with Darbepoetin Alfa in Heart Failure). Aucune différence dans le critère principal de décès quelle qu'en soit la cause ou l'hospitalisation due à l'IC, ou dans le résultat secondaire de décès cardiovasculaire ou de temps jusqu'à la première hospitalisation due à l'IC. L'absence de darbépoétine était constante dans tous les sous-groupes. De manière pertinente, le traitement par la darbepoetin alfa a entraîné une augmentation précoce (en un mois) et soutenue du taux d'hémoglobine tout au long de l'étude. Ces résultats de l'essai RED-HF suggèrent que le niveau d'hémoglobine, ainsi que d'autres résultats substantiels dans l'IC, peuvent être un marqueur pronostique, avec des niveaux diminués corrélés à un pronostic plus mauvais, plutôt qu'une cible thérapeutique de l'IC.

Une étude de 2009 a testé l'hypothèse de l'association entre l'anémie et la sévérité de l'IC, et le résultat pourrait s'expliquer par la vidange des réserves de fer, en particulier au niveau du myocarde. Ce concept est basé sur des travaux expérimentaux antérieurs montrant que la carence en fer est associée à un dysfonctionnement ventriculaire gauche progressif et à une fibrose cardiaque.

Bien que la ferritine sérique soit cliniquement utilisée pour estimer les réserves de fer de l'organisme, elle représente environ 1 % du pool total de stockage de fer et sa mesure peut être faussée par un certain nombre de conditions, telles que l'inflammation, une fonction hépatique anormale et une carence en acide ascorbique. Contrairement à la ferritine sérique, le fer hépatique peut servir de meilleur indicateur du fer sérique; cependant, il ne reflète pas le fer myocardique. Une surcharge cardiaque en fer et une toxicité associée peuvent survenir malgré de faibles concentrations hépatiques en fer.

La mesure du fer cardiaque représentait un enjeu de société majeur. La biopsie endomyocardique est très risquée et potentiellement imprécise en raison de la petite taille de l'échantillon et du dépôt hétérogène de fer cardiaque. L'introduction de l'imagerie par résonance magnétique cardiaque (IRM) a fourni une mesure fiable du fer tissulaire et a révolutionné notre compréhension et notre prise en charge de la cardiomyopathie induite par le fer.

Le fer, parce qu'il est paramagnétique, peut être quantifié par Résonance Magnétique (IRM) à la fois dans le foie et dans le cœur grâce à une méthode appelée T2* (T2 "étoile"). Le dépôt de fer myocardique peut être détecté à l'aide de la T2* myocardique et est la variable la plus importante pour prédire un besoin de traitement pour un dysfonctionnement ventriculaire dans le contexte d'une surcharge en fer (p. ex., polytransfusion).

La charge en fer cliniquement importante est définie comme T2 * avec des valeurs inférieures à 20 ms, et est considérée comme grave si elle est inférieure à 10 ms.

En 2016, une étude en Espagne a évalué des patients souffrant d'insuffisance cardiaque (avec ou sans anémie) et leur réponse à une perfusion intraveineuse de fer. Ces patients, initialement avec des valeurs moyennes de T2* de 39,5 msec, ont été suivis par Résonance Magnétique Cardiaque (RCM) avant et après remplacement du fer par du Ferric Carboxymaltose (Ferinject®), obtenant à la fin de l'étude, une amélioration de la fonction ventriculaire et une augmentation de la charge en fer du myocarde (T2 *moyenne de 32 msec ).

Le but de la présente étude était d'évaluer la corrélation entre le remplacement du fer par voie intraveineuse et l'augmentation des dépôts de fer intra-myocardiques et leur effet sur la fonction ventriculaire.

Dans le CMR, la fonction ventriculaire globale, la charge en fer par la "méthode T2*", la "Strain" cardiaque et la "Fat Water" de chaque patient seront analysées. Après cet examen, les patients recevront par voie intraveineuse 1g de carboxymaltose ferrique (Ferinject®).

Une analyse comparative des valeurs de fraction d'éjection au début et à la fin de l'étude par CMR sera effectuée, en plus d'une réévaluation clinique, dans laquelle une amélioration de la dyspnée et de la fatigue est attendue.

Il y aura une réévaluation en laboratoire de la saturation en ferritine et en transferrine pour surveiller le traitement.