Карбоксимальтоза железа на внутримиокардиальную нагрузку железом у пациентов с сердечной недостаточностью (IronHeart)

Анемия (определяемая как концентрация гемоглобина ниже 13 г/дл у мужчин и менее 12 г/дл у женщин) является состоянием, часто связанным с сердечной недостаточностью (СН), и ее распространенность оценивается примерно от 4% до 50%, в зависимости от на исследуемую популяцию и принятое определение.

В целом, анемия связана с более выраженным присутствием симптомов СН, ухудшением функционального класса по NYHA, более высокой частотой госпитализаций по поводу сердечной недостаточности и снижением выживаемости. Однако неясно, является ли анемия причиной снижения выживаемости или маркером более прогрессирующего заболевания.

Этиология анемии многофакторна, включая снижение чувствительности к рецепторам эритропоэтина, наличие ингибитора кроветворения и/или недостаточное обеспечение эритропоэза железом. Появляется все больше данных о том, что доступность железа может быть снижена абсолютно за счет снижения энтеральной абсорбции железа и/или скрытых кровоизлияний, а также в относительной форме в результате нарушения регуляции гомеостаза железа и накопления железа в клетках ретикулоэндотелиальной системы, характерных для анемия при хронических заболеваниях.

Недавно было высказано предположение, что дефицит железа сам по себе может быть независимым предиктором исхода СН.

Коррекция дефицита железа у пациентов с сердечной недостаточностью класса II или III по Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA) с помощью внутривенного введения железа (Феринжект®) улучшила «общую самооценку пациента» и функциональный класс NYHA по 6-минутной ходьбе и качество жизни, связанное со здоровьем ) в испытании FAIR-HF. Лечение пациентов с сердечной недостаточностью с анемией легкой и средней степени тяжести (уровень гемоглобина от 9,0 до 12,0 г/дл) аналогом эритропоэтина дарбэпоэтином альфа оценивали в исследовании RED-HF (снижение событий с применением дарбэпоэтина альфа при сердечной недостаточности). Нет различий в первичной конечной точке смерти от любой причины или госпитализации по поводу СН или во вторичном исходе смерти от сердечно-сосудистых заболеваний или времени до первой госпитализации по поводу СН. Отсутствие дарбэпоэтина было одинаковым во всех подгруппах. Важно отметить, что лечение дарбэпоэтином альфа приводило к раннему повышению (в течение одного месяца) и сохранению уровня гемоглобина на протяжении всего исследования. Эти результаты исследования RED-HF позволяют предположить, что уровень гемоглобина, а также другие существенные исходы при СН могут быть прогностическим маркером, при этом снижение уровня коррелирует с худшим прогнозом, а не терапевтической мишенью при СН.

В исследовании 2009 г. была проверена гипотеза о связи между анемией и тяжестью сердечной недостаточности, и результат можно было объяснить опустошением запасов железа, особенно на уровне миокарда. Эта концепция основана на предыдущей экспериментальной работе, показывающей, что дефицит железа связан с прогрессирующей дисфункцией левого желудочка и сердечным фиброзом.

Хотя сывороточный ферритин клинически используется для оценки запасов железа в организме, он составляет примерно 1% от общего пула запасов железа, и его измерение может быть затруднено из-за ряда состояний, таких как воспаление, нарушение функции печени и дефицит аскорбиновой кислоты. В отличие от сывороточного ферритина железо в печени может служить лучшим индикатором сывороточного железа; однако он не отражает миокардиальное железо. Несмотря на низкие концентрации железа в печени, может возникнуть перегрузка сердца железом и связанная с этим токсичность.

Измерение сердечного железа представляет собой серьезную проблему для общества. Эндомиокардиальная биопсия является очень рискованной и потенциально неточной из-за небольшого размера образца и неоднородного отложения сердечного железа. Внедрение магнитно-резонансной томографии сердца (МРТ) обеспечило надежное измерение тканевого железа и произвело революцию в нашем понимании и лечении железоиндуцированной кардиомиопатии.

Железо, поскольку оно является парамагнитным, может быть количественно определено с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) как в печени, так и в сердце с помощью метода, называемого Т2 * (Т2 «звезда»). Отложение железа в миокарде можно обнаружить с помощью миокардиального T2 *, и оно является наиболее важной переменной для прогнозирования необходимости лечения желудочковой дисфункции в контексте перегрузки железом (например, политрансфузии).

Клинически значимая нагрузка железом определяется как T2* со значениями менее 20 мс и считается серьезной, если она составляет менее 10 мс.

В 2016 году в исследовании, проведенном в Испании, оценивали пациентов с сердечной недостаточностью (с анемией или без нее) и их реакцию на внутривенное вливание железа. Эти пациенты, первоначально со средними значениями T2* 39,5 мс, были подвергнуты кардиомагнитному резонансу (CMR) до и после замены железа карбоксимальтозой железа (Ferinject®), получив в конце исследования улучшение функции желудочков и увеличение нагрузка железа на миокард (T2 * среднее значение 32 мс).

Цель настоящего исследования состояла в том, чтобы оценить корреляцию между внутривенным замещением железа и увеличением отложений железа в миокарде и их влияние на функцию желудочков.

В CMR будут проанализированы общая функция желудочков, нагрузка железом по «методу T2 *», сердечная «нагрузка» и «жировая вода» каждого пациента. После этого обследования пациентам вводят 1 г карбоксимальтозы железа (Феринжект®) внутривенно.

В дополнение к клинической переоценке, при которой ожидается уменьшение одышки и усталости, будет проведен сравнительный анализ значений фракции выброса в начале и в конце исследования по МРТ.

Будет проведена повторная лабораторная оценка насыщения ферритином и трансферрином для контроля лечения.