Carboximaltose Férrica na Carga de Ferro Intramiocárdica em Pacientes com Insuficiência Cardíaca (IronHeart)

A anemia (definida como uma concentração de hemoglobina inferior a 13 g/dL nos homens e inferior a 12 g/dL nas mulheres) é uma condição frequentemente associada à insuficiência cardíaca (IC), sendo a sua prevalência estimada em cerca de 4% a 50%, dependendo sobre a população do estudo e a definição adotada.

Em geral, a anemia está associada a maior presença de sintomas de IC, piora da classe funcional da NYHA, maior taxa de internação por insuficiência cardíaca e redução da sobrevida. No entanto, não está claro se a anemia é a causa da diminuição da sobrevida ou um marcador de doença mais avançada.

A etiologia da anemia é multifatorial, incluindo sensibilidade reduzida aos receptores de eritropoetina, presença de um inibidor da hematopoiese e/ou suprimento deficiente de ferro para a eritropoiese. Há evidências crescentes de que a disponibilidade de ferro pode estar reduzida absolutamente devido à diminuição da absorção enteral de ferro e/ou hemorragia oculta, bem como de forma relativa, decorrente da desregulação da homeostase do ferro e acúmulo de ferro nas células do sistema reticuloendotelial, característico da anemia por doença crônica.

Recentemente, foi sugerido que a própria deficiência de ferro pode ser um preditor independente de desfecho na IC.

A correção da deficiência de ferro em pacientes com IC classe II ou III da New York Heart Association (NYHA) usando ferro intravenoso (Ferinject®) melhorou a "autoavaliação geral do paciente" e a classe funcional NYHA de caminhada de 6 minutos e a qualidade de vida relacionada à saúde ) no estudo FAIR-HF. O tratamento de pacientes com insuficiência cardíaca com anemia leve a moderada (níveis de hemoglobina de 9,0 a 12,0 g/dL) com o análogo da eritropoetina, darbepoetina alfa, foi avaliado no estudo RED-HF (Reduction of Events with Darbepoetin Alfa in Heart Failure). Sem diferenças no desfecho primário de morte por qualquer causa ou hospitalização por IC, ou no desfecho secundário de morte cardiovascular ou tempo até a primeira internação por IC. A ausência de darbepoetina foi consistente em todos os subgrupos. De relevante, o tratamento com darbepoetina alfa levou a um aumento precoce (dentro de um mês) e sustentado no nível de hemoglobina ao longo do estudo. Os resultados do estudo RED-HF sugerem que o nível de hemoglobina, bem como outros desfechos substanciais na IC, pode ser um marcador prognóstico, com níveis diminuídos correlacionados com um pior prognóstico, ao invés de um alvo terapêutico da IC.

Um estudo de 2009 testou a hipótese da associação entre anemia e gravidade da IC, e o desfecho poderia ser explicado pelo esvaziamento dos estoques de ferro, principalmente no miocárdio. Este conceito é baseado em trabalhos experimentais anteriores que mostram que a deficiência de ferro está associada à disfunção progressiva do ventrículo esquerdo e à fibrose cardíaca.

Embora a ferritina sérica seja clinicamente usada para estimar os estoques corporais de ferro, ela relata aproximadamente 1% do pool total de armazenamento de ferro e sua medição pode ser confundida por várias condições, como inflamação, função hepática anormal e deficiência de ácido ascórbico. Em contraste com a ferritina sérica, o ferro hepático pode servir como um melhor indicador do ferro sérico; no entanto, não reflete o ferro miocárdico. A sobrecarga cardíaca de ferro e a toxicidade relacionada podem ocorrer apesar das baixas concentrações hepáticas de ferro.

A medição do ferro cardíaco representou um grande desafio para a sociedade. A biópsia endomiocárdica é altamente arriscada e potencialmente imprecisa devido ao pequeno tamanho da amostra e à deposição heterogênea de ferro cardíaco. A introdução da ressonância magnética cardíaca (RMC) forneceu uma medida confiável do ferro tecidual e revolucionou nossa compreensão e manejo da cardiomiopatia induzida por ferro.

O ferro, por ser paramagnético, pode ser quantificado por Ressonância Magnética (MRI) tanto no fígado quanto no coração através de um método denominado T2* (T2 "estrela"). A deposição miocárdica de ferro pode ser detectada usando T2 * miocárdico e é a variável mais importante para prever a necessidade de tratamento para disfunção ventricular no contexto de sobrecarga de ferro (por exemplo, politransfusão).

A carga de ferro clinicamente importante é definida como T2* com valores inferiores a 20 ms, sendo considerada grave se for inferior a 10 ms.

Em 2016, um estudo na Espanha avaliou pacientes com insuficiência cardíaca (com ou sem anemia) e sua resposta à infusão intravenosa de ferro. Esses pacientes, inicialmente com valores médios de T2* de 39,5 mseg, foram acompanhados por Ressonância Magnética Cardíaca (RMC) antes e após reposição de ferro com Carboximaltose Férrica (Ferinject®), obtendo ao final do estudo, melhora da função ventricular e aumento da a carga miocárdica de ferro (T2 * média de 32 ms).

O objetivo do presente estudo foi avaliar a correlação entre a reposição intravenosa de ferro e o aumento dos depósitos intramiocárdicos de ferro e seu efeito na função ventricular.

Na RMC serão analisadas a função ventricular global, a carga de ferro pelo “método T2*”, o “Strain” cardíaco e a “Água Gorda” de cada paciente. Após esse exame, os pacientes serão submetidos à administração intravenosa de 1g de Carboximaltose Férrica (Ferinject®).

Será realizada uma análise comparativa dos valores da fração de ejeção no início e no final do estudo pela RMC, além de uma reavaliação clínica, na qual se espera melhora da dispnéia e do cansaço.

Haverá reavaliação laboratorial da ferritina e saturação da transferrina para acompanhamento do tratamento.