Carbossimaltosio ferrico sul carico di ferro intramiocardico in pazienti con insufficienza cardiaca (IronHeart)

L'anemia (definita come una concentrazione di emoglobina inferiore a 13 g/dL negli uomini e inferiore a 12 g/dL nelle donne) è una condizione frequentemente associata allo scompenso cardiaco (HF) e la sua prevalenza è stimata tra il 4% e il 50% circa, a seconda sulla popolazione in studio e la definizione adottata.

In generale, l'anemia è associata a una maggiore presenza di sintomi di scompenso cardiaco, peggioramento della classe funzionale NYHA, più alto tasso di ospedalizzazione per scompenso cardiaco e ridotta sopravvivenza. Tuttavia, non è chiaro se l'anemia sia la causa della diminuzione della sopravvivenza o un marker per una malattia più avanzata.

L'eziologia dell'anemia è multifattoriale, compresa la ridotta sensibilità ai recettori dell'eritropoietina, la presenza di un inibitore dell'ematopoiesi e/o un difettoso apporto di ferro per l'eritropoiesi. Vi è una crescente evidenza che la disponibilità di ferro può essere ridotta in modo assoluto a causa del ridotto assorbimento di ferro enterale e/o dell'emorragia occulta, nonché in forma relativa, risultante dalla disregolazione dell'omeostasi del ferro e dall'accumulo di ferro nelle cellule del sistema reticoloendoteliale, caratteristica di anemia da malattia cronica.

Recentemente, è stato suggerito che la stessa carenza di ferro possa essere un predittore indipendente dell'esito dell'insufficienza cardiaca.

Correzione della carenza di ferro in pazienti con scompenso cardiaco di classe II o III della New York Heart Association (NYHA) utilizzando ferro per via endovenosa (Ferinject®) miglioramento dell'"autovalutazione complessiva del paziente" e della classe funzionale NYHA del cammino in 6 minuti e della qualità della vita correlata alla salute ) nello studio FAIR-HF. Il trattamento di pazienti con insufficienza cardiaca con anemia da lieve a moderata (livelli di emoglobina da 9,0 a 12,0 g/dL) con l'analogo dell'eritropoietina, darbepoetin alfa, è stato valutato nello studio RED-HF (Reduction of Events with Darbepoetin Alfa in Heart Failure). Nessuna differenza nell'end point primario di morte per qualsiasi causa o ricovero per insufficienza cardiaca, o nell'esito secondario della morte cardiovascolare o nel tempo fino al primo ricovero per insufficienza cardiaca. L'assenza di darbepoetin era coerente in tutti i sottogruppi. Di rilevante importanza, il trattamento con darbepoetin alfa ha portato ad un aumento precoce (entro un mese) e sostenuto nel livello di emoglobina durante tutto lo studio. Questi risultati dello studio RED-HF suggeriscono che il livello di emoglobina, così come altri esiti sostanziali nell'insufficienza cardiaca, possono essere un marcatore prognostico, con livelli ridotti correlati a una prognosi peggiore, piuttosto che un obiettivo terapeutico dell'insufficienza cardiaca.

Uno studio del 2009 ha testato l'ipotesi dell'associazione tra anemia e gravità dell'insufficienza cardiaca e l'esito potrebbe essere spiegato dallo svuotamento delle riserve di ferro, in particolare a livello del miocardio. Questo concetto si basa su precedenti lavori sperimentali che dimostrano che la carenza di ferro è associata alla progressiva disfunzione ventricolare sinistra e alla fibrosi cardiaca.

Sebbene la ferritina sierica sia utilizzata clinicamente per stimare le riserve di ferro corporeo, riporta circa l'1% del pool totale di stoccaggio di ferro e la sua misurazione può essere confusa da una serie di condizioni, come infiammazione, funzionalità epatica anomala e carenza di acido ascorbico. Contrariamente alla ferritina sierica, il ferro epatico può servire come migliore indicatore del ferro sierico; tuttavia, non riflette il ferro miocardico. Il sovraccarico di ferro cardiaco e la relativa tossicità possono verificarsi nonostante le basse concentrazioni di ferro epatico.

La misurazione del ferro cardiaco ha rappresentato una grande sfida per la società. La biopsia endomiocardica è altamente rischiosa e potenzialmente imprecisa a causa delle piccole dimensioni del campione e della deposizione eterogenea di ferro cardiaco. L'introduzione della risonanza magnetica cardiaca (CMR) ha fornito una misura affidabile del ferro tissutale e ha rivoluzionato la nostra comprensione e gestione della cardiomiopatia indotta dal ferro.

Il ferro, essendo paramagnetico, può essere quantificato mediante Risonanza Magnetica (MRI) sia nel fegato che nel cuore attraverso un metodo chiamato T2* (T2 "stella"). La deposizione miocardica di ferro può essere rilevata utilizzando il T2* miocardico ed è la variabile più importante per prevedere la necessità di trattamento per la disfunzione ventricolare nel contesto del sovraccarico di ferro (p. es., politrasfusione).

Il carico di ferro clinicamente importante è definito come T2* con valori inferiori a 20 ms, ed è considerato grave se inferiore a 10 ms.

Nel 2016, uno studio in Spagna ha valutato i pazienti con insufficienza cardiaca (con o senza anemia) e la loro risposta all'infusione endovenosa di ferro. Questi pazienti, inizialmente con valori medi di T2* di 39,5 msec, sono stati seguiti da Risonanza Magnetica Cardiaca (CMR) prima e dopo la sostituzione del ferro con Carbossimaltosio Ferrico (Ferinject®), ottenendo alla fine dello studio, miglioramento della funzione ventricolare e aumento della il carico di ferro miocardico (T2 * media di 32 msec ).

Lo scopo del presente studio era di valutare la correlazione tra sostituzione del ferro per via endovenosa e aumento dei depositi intramiocardici di ferro e il loro effetto sulla funzione ventricolare.

Nel CMR verranno analizzate la funzione ventricolare globale, il carico di ferro con il “metodo T2*”, lo “Strain” cardiaco e la “Fat Water” di ciascun paziente. Dopo questo esame, i pazienti saranno sottoposti a 1 g di carbossimaltosio ferrico (Ferinject®) per via endovenosa.

Verrà eseguita un'analisi comparativa dei valori della frazione di eiezione all'inizio e alla fine dello studio mediante CMR, oltre a una rivalutazione clinica, in cui si prevede un miglioramento della dispnea e della stanchezza.

Ci sarà una rivalutazione di laboratorio della ferritina e della saturazione della transferrina per monitorare il trattamento.