IJzercarboximaltose op intra-myocardiale ijzerbelasting bij patiënten met hartfalen (IronHeart)

Anemie (gedefinieerd als een hemoglobineconcentratie van minder dan 13 g/dl bij mannen en minder dan 12 g/dl bij vrouwen) is een aandoening die vaak in verband wordt gebracht met hartfalen (HF) en de prevalentie ervan wordt geschat op ongeveer 4% tot 50%, afhankelijk over de onderzoekspopulatie en de gehanteerde definitie.

Over het algemeen wordt anemie geassocieerd met een grotere aanwezigheid van HF-symptomen, verslechtering van de NYHA-functionele klasse, hoger aantal ziekenhuisopnames voor hartfalen en verminderde overleving. Het is echter onduidelijk of bloedarmoede de oorzaak is van verminderde overleving of een marker is voor meer gevorderde ziekte.

De etiologie van anemie is multifactorieel, waaronder verminderde gevoeligheid voor erytropoëtinereceptoren, aanwezigheid van een hematopoëseremmer en/of een gebrekkige ijzertoevoer voor erytropoëse. Er zijn steeds meer aanwijzingen dat de beschikbaarheid van ijzer absoluut kan worden verminderd als gevolg van verminderde enterale ijzerabsorptie en/of occulte bloeding, evenals in relatieve vorm, als gevolg van de ontregeling van ijzerhomeostase en ophoping van ijzer in cellen van het reticulo-endotheliale systeem, kenmerkend voor chronische ziekte bloedarmoede.

Onlangs is gesuggereerd dat ijzertekort zelf een onafhankelijke voorspeller kan zijn van de uitkomst bij HF.

Correctie van ijzertekort bij patiënten met New York Heart Association (NYHA) klasse II of III HF met behulp van intraveneus ijzer (Ferinject®) verbeterde "overall patient self-assessment" en NYHA functionele klasse van 6 minuten lopen en gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven ) in de FAIR-HF-proef. De behandeling van patiënten met hartfalen met milde tot matige anemie (hemoglobinewaarden van 9,0 tot 12,0 g/dl) met de erytropoëtine-analoog, darbepoetin alfa, werd geëvalueerd in de RED-HF-studie (Reduction of Events with Darbepoetin Alfa in Heart Failure). Geen verschillen in het primaire eindpunt van overlijden door welke oorzaak dan ook of ziekenhuisopname vanwege HF, of in de secundaire uitkomst van cardiovasculair overlijden of tijd tot de eerste ziekenhuisopname vanwege HF. De afwezigheid van darbepoëtine was consistent in alle subgroepen. Van belang was dat behandeling met darbepoetin alfa leidde tot een vroege stijging (binnen een maand) en aanhoudende stijging van het hemoglobinegehalte gedurende het onderzoek. Deze resultaten van de RED-HF-studie suggereren dat het niveau van hemoglobine, evenals andere substantiële uitkomsten bij HF, een prognostische marker kan zijn, waarbij verlaagde niveaus gecorreleerd zijn met een slechtere prognose, in plaats van een therapeutisch doelwit van HF.

Een studie uit 2009 testte de hypothese van het verband tussen bloedarmoede en de ernst van HF, en de uitkomst zou kunnen worden verklaard door het legen van ijzervoorraden, met name op myocardiumniveau. Dit concept is gebaseerd op eerder experimenteel werk dat aantoont dat ijzertekort gepaard gaat met progressieve linkerventrikeldisfunctie en cardiale fibrose.

Hoewel serumferritine klinisch wordt gebruikt om de ijzervoorraad van het lichaam te schatten, rapporteert het ongeveer 1% van de totale ijzervoorraad en kan de meting ervan worden verstoord door een aantal aandoeningen, zoals ontsteking, abnormale leverfunctie en ascorbinezuurdeficiëntie. In tegenstelling tot serumferritine kan hepatisch ijzer dienen als een betere indicator voor serumijzer; het weerspiegelt echter geen myocardiaal ijzer. Cardiale ijzerstapeling en gerelateerde toxiciteit kunnen optreden ondanks lage ijzerconcentraties in de lever.

Meting van hartijzer vormde een grote uitdaging voor de samenleving. Endomyocardiale biopsie is zeer riskant en mogelijk onnauwkeurig vanwege de kleine steekproefomvang en de heterogene afzetting van hartijzer. De introductie van cardiale magnetische resonantiebeeldvorming (CMR) zorgde voor een betrouwbare meting van weefselijzer en bracht een revolutie teweeg in ons begrip en beheer van door ijzer geïnduceerde cardiomyopathie.

IJzer, omdat het paramagnetisch is, kan worden gekwantificeerd door middel van magnetische resonantie (MRI) in zowel de lever als het hart via een methode genaamd T2 * (T2 "ster"). Myocardiale ijzerafzetting kan worden gedetecteerd met behulp van myocard T2 * en is de belangrijkste variabele voor het voorspellen van de noodzaak van behandeling voor ventriculaire disfunctie in de context van ijzerstapeling (bijvoorbeeld polytransfusie).

De klinisch belangrijke ijzerbelasting wordt gedefinieerd als T2* met waarden van minder dan 20 ms, en wordt als ernstig beschouwd als deze minder dan 10 ms bedraagt.

In 2016 evalueerde een studie in Spanje patiënten met hartfalen (met of zonder bloedarmoede) en hun reactie op intraveneuze ijzerinfusie. Deze patiënten, aanvankelijk met gemiddelde T2*-waarden van 39,5 msec, werden gevolgd door Cardiac Magnetic Resonance (CMR) voor en na ijzervervanging met Ferric Carboxymaltose (Ferinject®). de myocardiale ijzerbelasting (T2 * gemiddelde van 32 msec).

Het doel van de huidige studie was om de correlatie tussen intraveneuze ijzervervanging en verhoogde intramyocardiale ijzerafzettingen en hun effect op de ventriculaire functie te evalueren.

In de CMR worden de globale ventriculaire functie, de ijzerbelasting volgens de "T2 * -methode", de cardiale "Strain" en het "Fat Water" van elke patiënt geanalyseerd. Na dit onderzoek krijgen de patiënten intraveneus 1 g ijzercarboxymaltose (Ferinject®).

Een vergelijkende analyse van de ejectiefractiewaarden aan het begin en aan het einde van het onderzoek door middel van CMR zal worden uitgevoerd, naast een klinische herbeoordeling, waarbij verbetering van kortademigheid en vermoeidheid wordt verwacht.

Er zal een herbeoordeling van de ferritine- en transferrineverzadiging in het laboratorium plaatsvinden om de behandeling te controleren.