Réparation labrale arthroscopique versus thérapie physique pour les déchirures du labrum acétabulaire
Réparation labrale arthroscopique versus thérapie physique pour les déchirures du labrum acétabulaire chez les patients âgés de 40 ans et plus
Les déchirures du labrum acétabulaire semblent être courantes, la prévalence des déchirures asymptomatiques dans la population générale approchant 66 % et 70 % d'après la dissection cadavérique et l'imagerie par résonance magnétique, respectivement. Malgré cette prévalence, il n'existe actuellement aucune justification acceptée pour effectuer une réparation du labrum chez un patient asymptomatique malgré les nombreux avantages biomécaniques postulés qu'un labrum intact confère à l'articulation de la hanche.
Représentant une plus petite proportion de toutes les déchirures, les déchirures symptomatiques du labrum acétabulaire présentent un défi thérapeutique. Les modalités de traitement actuelles vont des mesures conservatrices à l'intervention chirurgicale ouverte. Les mesures conservatrices ont généralement inclus : la modification de l'activité, l'utilisation d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), la thérapie physique (PT), le renforcement du tronc et l'amélioration du contrôle moteur sensoriel. Au cours des deux dernières décennies, les progrès technologiques sous la forme d'instruments chirurgicaux et de dispositifs de traction ont facilité des techniques arthroscopiques moins invasives pour diagnostiquer et traiter les problèmes de hanche et, en tant que telles, constituent désormais la modalité de traitement préférée de nombreux chirurgiens orthopédistes traitant des patients atteints d'une pathologie de la hanche.
Déterminer quels patients, en utilisant l'âge et la charge arthritique comme facteurs prédictifs, peuvent bénéficier d'une réparation du labrum est primordial pour plusieurs raisons. Montrer que la réparation arthroscopique est peu ou pas bénéfique pour une cohorte spécifique peut réduire le nombre de chirurgies inutiles effectuées, augmenter l'utilisation d'un traitement conservateur (si validé) et réduire l'intervalle entre le diagnostic et le remplacement total de la hanche.
Aperçu de l'étude
Statut
Les conditions
Description détaillée
Il n'y a eu qu'une seule étude prospective documentant les résultats des patients traités par kinésithérapie pour des affections intra-articulaires de la hanche. Ces affections comprenaient une FAI légère et une dysplasie développementale légère de la hanche. Ici, la kinésithérapie a été administrée comme traitement de première intention. Ceux qui n'ont pas apporté d'améliorations satisfaisantes de la douleur ou qui souhaitaient subir une intervention chirurgicale devaient alors subir une intervention chirurgicale pour réparer les défauts. Les patients ont vu une amélioration des mesures de résultats validées à un an.
Bien qu'il y ait eu des études examinant l'âge secondairement chez les patients présentant des déchirures du labrum, il n'existe aucune preuve prospective pour approuver ou réfuter une recommandation d'arthroscopie de la hanche pour les patients de tout âge traités pour une déchirure du labrum acétabulaire.
Plus récemment, les auteurs impliqués dans cette étude ont réalisé une enquête rétrospective (données non publiées) pour capturer les patients atteints d'une pathologie acétabulaire labrale cliniquement et radiologiquement confirmée et choisissant de subir une prise en charge conservatrice définie comme le refus d'une intervention chirurgicale. Sur la base d'un examen rétrospectif de 894 patients se présentant à la clinique sur une période de 10 ans, les enquêteurs ont identifié 22 patients atteints d'une pathologie du labrum qui ont été traités de manière non chirurgicale. Une analyse cas-témoins rétrospective a été réalisée à l'aide de questionnaires de résultats administrés aux cohortes chirurgicales et non chirurgicales. Les enquêteurs ont découvert que les patients atteints de déchirures labrales prises en charge de manière non chirurgicale semblaient obtenir des scores élevés sur les résultats de la fonction de la hanche, indiquant de manière préliminaire qu'il pourrait y avoir un certain avantage à utiliser une prise en charge conservatrice seule dans le traitement de la pathologie labrale.
Il s'agit d'un essai contrôlé randomisé (ECR) prospectif de 12 mois, qui recrutera 121 sujets présentant des preuves compatibles avec une déchirure du labrum acétabulaire. La déchirure labrale sera diagnostiquée par un examen clinique et des résultats positifs à l'IRM. Les sujets recevront un traitement de physiothérapie conservateur seul ou une réparation chirurgicale du labrum arthroscopique et une thérapie physique. Les enquêteurs prévoient que la douleur, l'amplitude des mouvements, le niveau d'activité et les performances fonctionnelles, à en juger par des mesures de résultats validées et des examens physiques en série, s'amélioreront par rapport à la ligne de base. Les enquêteurs prévoient également que le niveau de réponse sera plus élevé dans le groupe de traitement chirurgical que dans le groupe de physiothérapie à 12 mois.
Notre critère de jugement principal est le changement du score de hanche de Harris modifié à 6 mois et 12 mois. Les critères de jugement secondaires incluent les modifications d'autres mesures de résultats (LEFS, HOS, NAHS, iHOT-33), la satisfaction des patients et le degré d'amélioration de l'examen physique, ainsi que l'influence de la gravité de l'arthrose (score Outerbridge) et de l'emplacement sur les mesures de résultats susmentionnées.
Type d'étude
Inscription (Réel)
Phase
- N'est pas applicable
Contacts et emplacements
Lieux d'étude
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Massachusetts
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Boston, Massachusetts, États-Unis, 02114
- MGH, Massachusetts General Hospital
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Critères de participation
Critère d'éligibilité
Âges éligibles pour étudier
Accepte les volontaires sains
La description
Critère d'intégration:
- Âge 40 ou plus : probabilité plus élevée ou arthrose indétectable à l'imagerie
- Symptômes compatibles avec une déchirure du labrum acétabulaire (au moins un : accrochage, claquement, claquement, douleur en position assise, douleur épisodique, douleur en flexion de la hanche, adduction et/ou rotation interne) : des déchirures labrales asymptomatiques existent dans la population générale cependant, il n'y a pas de preuves définitives suggérant que le traitement des déchirures asymptomatiques est bénéfique.
- Symptômes non dus à un autre processus aigu dans ou autour de la hanche (y compris l'arthrite septique, l'ostéonécrose, l'hémarthrose, le syndrome de la bandelette iliotibiale, les fractures du col ou de la tête fémorale, les fractures de l'acétabulum, le syndrome de douleur du grand trochanter, la douleur de l'articulation sacro-iliaque, le syndrome piriforme , lombalgie associée à une douleur à la hanche et non au genou ni à une lombalgie aiguë) : certaines affections ne sont traitables ni par arthroscopie ni par kinésithérapie. Certaines de ces conditions peuvent être gérées par la physiothérapie mais pas par l'arthroscopie.
- Disponibilité des radiographies de la hanche et de l'IRM : nécessaires pour évaluer l'admissibilité
- Preuve en IRM d'une déchirure du labrum acétabulaire : documentation d'une déchirure du labrum acétabulaire
- Volonté de subir une randomisation et capacité à comprendre et à signer un document de consentement éclairé : capacité à comprendre l'étude et à consentir volontairement
Critère d'exclusion:
- Moins de 2 mm d'espace articulaire sur les radiographies antéro-postérieures standard de la hanche : indicatif d'une maladie arthrosique sévère et le patient bénéficierait davantage d'une arthroplastie totale de la hanche
- Dysplasie développementale de la hanche : anatomie et biomécanique acétabulaire déformées
- Changements de grade 4 de Kellgren-Lawrence : classés comme gros ostéophytes, rétrécissement marqué de l'espace articulaire, sclérose sévère et déformation définitive du contour osseux ; signe d'arthrose sévère
- Changements de niveau 3 de Tonnis : classés comme de gros kystes dans la tête ou l'acétabulum, un rétrécissement ou une oblitération sévère de l'espace articulaire, une déformation sévère de la tête et une nécrose ; révélateur d'arthrose
- Pathologie inattendue au moment de l'arthroscopie : source de douleur moins susceptible d'être due à un dysfonctionnement du labrum et plus probablement due à une biologie extra-articulaire aberrante
- Chirurgie du même site : anatomie complexe
- Mal de dos supérieur à la douleur à la hanche ou mal de dos associé à des symptômes de la jambe sous le genou : source de douleur moins susceptible de provenir de la hanche et plus susceptible d'être transmise par le dos/la colonne vertébrale
- Mal de dos associé à des signes de tension neurale positifs, par ex. test d'affaissement positif, SLR positif (élévation de la jambe droite), changements réflexes positifs ou pied tombant : source de douleur moins susceptible de provenir de la hanche et plus susceptible d'être transmise par le dos/la colonne vertébrale
- Douleur au genou supérieure à la douleur à la hanche : source de douleur moins susceptible de provenir de la hanche et plus susceptible d'être transmise par le genou
- Déchirures bilatérales du labrum acétabulaire : difficile de mesurer l'évolution du patient après traitement
- Contre-indication à la chirurgie ou à la kinésithérapie : ne tolère aucun groupe de traitement
- Forme alternative de PT pendant plus de 6 semaines : augmentera négativement les résultats. Peut affecter le recrutement.
Plan d'étude
Comment l'étude est-elle conçue ?
Détails de conception
- Objectif principal: Traitement
- Répartition: Randomisé
- Modèle interventionnel: Affectation parallèle
- Masquage: Aucun (étiquette ouverte)
Armes et Interventions
Groupe de participants / Bras |
Intervention / Traitement |
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Comparateur actif: Chirurgie de l'arthroscopie de la hanche avec réparation du labrum acétabulaire
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Les patients randomisés dans le groupe SPT ont donné leur consentement pour une réparation arthroscopique du labrum acétabulaire avec ostéoplastie fémoroacétabulaire.
Comme décrit précédemment dans diverses publications techniques de notre groupe, la technique d'arthroscopie de la hanche du chirurgien senior (S.D.M.) comprend une distension intra-articulaire du liquide pour le placement initial du portail, une capsulotomie par ponction, une augmentation capsulaire par autogreffe en cas de tissu labral insuffisant ou dégénératif, une traction intermittente, une épargne utilisation de l'électrocoagulation et préservation de la jonction chrondrolabrique.
Tous les patients SPT ont suivi un protocole de kinésithérapie postopératoire standardisé développé conjointement par l'auteur principal (un chirurgien orthopédiste formé en médecine du sport) et les kinésithérapeutes.
Les patients ont été maintenus en appui comme toléré sur des béquilles pendant 6 semaines pour maintenir un bassin de niveau sans vaciller lors de la marche et ont reçu pour instruction d'éviter les exercices de charge d'impact pendant 6 mois.
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Comparateur actif: Physiothérapie axée sur la hanche et l'hémi-bassin
Physiothérapie axée sur le renforcement de l'hémipelvis, y compris le bas du dos, le bas du ventre, les quadriceps, les ischio-jambiers et les muscles fessiers.
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Les patients PTA ont été assignés à un cours standardisé de 24 semaines de PT supervisé, basé sur le noyau.
Ce cours a été conçu en collaboration avec des physiothérapeutes de notre établissement pour aider à traiter les symptômes de déchirure du labrum chez les patients de plus de 40 ans souffrant d'arthrose légère à modérée.
Les semaines 1 et 2 se sont concentrées sur la normalisation de la marche, et les semaines 3 à 24 se sont concentrées sur l'optimisation de l'amplitude des mouvements (ROM) tout en intégrant lentement l'entraînement en force.
Contrairement au protocole PT pré-randomisation, le protocole PTA était principalement supervisé par un physiothérapeute (au moins 1 visite en personne par semaine).
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Que mesure l'étude ?
Principaux critères de jugement
Mesure des résultats |
Description de la mesure |
Délai |
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Changement dans les enquêtes mHHS de la période préopératoire à divers moments postopératoires
Délai: Base de référence (préopératoire), 3 mois, 6 mois, 12 mois
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Nom complet du résultat : Harris Hip Score modifié (mHHS) Objectif : Mesures validées des résultats rapportés par les patients de la hanche (PROM) pour évaluer les résultats fonctionnels du patient après l'intervention chirurgicale. Échelle du mHHS : Min : 0 Max : 100 Un score plus élevé indique une meilleure fonctionnalité de la hanche. Aucun sous-score ou sous-échelle. Les changements moyens dans les scores requis pour obtenir une différence minimalement importante sur le plan clinique sont de 6,9. |
Base de référence (préopératoire), 3 mois, 6 mois, 12 mois
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Mesures de résultats secondaires
Mesure des résultats |
Description de la mesure |
Délai |
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Modifier les enquêtes HOS de la période préopératoire à divers moments postopératoires
Délai: Base de référence (préopératoire), 3 mois, 6 mois, 12 mois
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Nom complet du résultat : HOS – Hip Outcome Score. Objectif : Mesures validées des résultats rapportés par les patients de la hanche (PROM) pour évaluer les résultats fonctionnels du patient après l'intervention chirurgicale. Échelle des HOS : Min : 0 Max : 100 Aucune catégorie de notation standardisée (c.-à-d. excellent, bon, passable, mauvais). Un score plus élevé indique une meilleure fonctionnalité de la hanche. La variation moyenne du score HOS requise pour obtenir une différence minimalement importante sur le plan clinique est de 8,8. |
Base de référence (préopératoire), 3 mois, 6 mois, 12 mois
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Modifier les enquêtes NAHS de la période préopératoire à divers moments postopératoires
Délai: Base de référence (préopératoire), 3 mois, 6 mois, 12 mois
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Nom complet du résultat : Score de hanche non arthritique (NAHS) Objectif : Mesures validées des résultats rapportés par les patients de la hanche (PROM) pour évaluer les résultats fonctionnels du patient après l'intervention chirurgicale : Échelle de l'ENAS : Min : 0 Max : 100 Aucune catégorie de notation standardisée (c.-à-d. excellent, bon, passable, mauvais). Un score plus élevé indique une meilleure fonctionnalité de la hanche. Aucun sous-score ou sous-échelle. Aucun score spécifique pour indiquer une différence minimalement importante sur le plan clinique. |
Base de référence (préopératoire), 3 mois, 6 mois, 12 mois
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Modifier les enquêtes iHOT--33 de la période préopératoire à divers moments postopératoires
Délai: Base de référence (préopératoire), 3 mois, 6 mois, 12 mois
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Nom complet du résultat : Outil international de résultats sur la hanche – 33 questions Objectif : Mesures validées des résultats rapportés par les patients de la hanche (PROM) pour évaluer les résultats fonctionnels du patient après l'intervention chirurgicale. Échelle d'iHOT-33 : Min : 0 Max : 100 Aucune catégorie de notation standardisée (c.-à-d. excellent, bon, passable, mauvais). Un score plus élevé indique une meilleure fonctionnalité de la hanche. Aucun sous-score ou sous-échelle Les changements moyens dans les scores iHOT-33 requis pour obtenir une différence cliniquement minimalement importante sont de 15,1. |
Base de référence (préopératoire), 3 mois, 6 mois, 12 mois
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Modifier les enquêtes LEFS de la période préopératoire à divers moments postopératoires
Délai: Base de référence (préopératoire), 3 mois, 6 mois, 12 mois
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Nom complet du résultat : Échelle fonctionnelle des membres inférieurs (LEFS) Objectif : Mesures validées des résultats rapportés par les patients de la hanche (PROM) pour évaluer les résultats fonctionnels du patient après l'intervention chirurgicale. Échelle du LEFS : Min : 0 Max : 100 Aucune catégorie de notation standardisée (c.-à-d. excellent, bon, passable, mauvais). Un score plus élevé indique une meilleure fonctionnalité de la hanche. Il n’existe aucune amélioration désignée qui soit considérée comme une différence minimalement importante sur le plan clinique. |
Base de référence (préopératoire), 3 mois, 6 mois, 12 mois
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Degré d'amélioration du score de douleur EVA à la hanche
Délai: Base de référence (préopératoire), 3 mois, 6 mois, 12 mois
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Lors des visites de suivi de routine, il sera demandé aux patients d'évaluer la douleur à la hanche à l'aide du score EVA (Visual Analog Scale). Min : 0 – aucune douleur Max : 10 - pire douleur ressentie dans leur vie Incréments de 1. Catégories : 1--3 : douleur légère 4--6 : douleur modérée 7--10 : douleur intense Il n’y a pas de réduction du score EVA qui est considérée comme une différence d’importance clinique minime. |
Base de référence (préopératoire), 3 mois, 6 mois, 12 mois
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Collaborateurs et enquêteurs
Parrainer
Les enquêteurs
- Chercheur principal: Scott D Martin, MD, Massachusetts General Hospital
Publications et liens utiles
Publications générales
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