Utilisation non invasive de la boucle pression-volume au bloc opératoire (LOOPING)

Les chercheurs ont mené plusieurs études sur les effets différentiels de différents vasopresseurs utilisés en anesthésie générale pour corriger l'hypotension induite par la sympatholyse survenant sous médicaments anesthésiques et après élimination de l'hypovolémie ou du surdosage d'anesthésiques.

Dans une étude pilote, les chercheurs ont décrit une méthode d'analyse des interactions vitesse-pression pour surveiller la postcharge ventriculaire dans la salle d'opération avec la construction de boucles aortiques vitesse-pression (VP Loop).

Ces boucles ont été construites à partir d'un signal de vitesse aortique mesuré par Doppler oesophagien et d'un signal de pression sanguine aortique provenant d'un cathéter fémoral. L'angle global de postcharge (GALA) mesuré sur la boucle était alors plus élevé chez les patients à risque cardiovasculaire (RCV+) à 68 ± 6° contre 41 ± 15° chez les patients (RCV-) (p

Afin de développer une méthode totalement non invasive qui produirait une courbe pression-vitesse, les chercheurs proposent de combiner une estimation de la pression aortique par une méthode de tonométrie et une estimation des volumes ventriculaires par échocardiographie tridimensionnelle.

L'objectif principal de cette étude est alors de comparer les paramètres de la boucle VP obtenue de manière non invasive à la boucle VP obtenue de manière invasive en fonction des facteurs de risque cardiovasculaire du patient.

La postcharge cardiaque peut être définie schématiquement par la combinaison de trois composantes : la résistance vasculaire périphérique (PVR), la compliance artérielle totale (Ctot) et les réflexions des ondes aortiques (WR). La WR peut être évaluée par analyse de la pression de l'onde de pouls avec l'indice d'augmentation (Aix) ou après séparation de la pression de l'onde de pouls en une onde avant et arrière avec l'indice de réflexion de l'onde (WRi) ou la zone de réflexion de l'onde (WRa).

Mesures de la pression aortique invasive : Conformément à la norme de soins de la procédure de neuroradiologie interventionnelle, le neuroradiologue a également canulé l'artère fémorale. À la fin de la procédure, lors du retrait du cathéter, des formes d'onde de pression sont enregistrées dans l'aorte thoracique descendante juste devant la sonde Doppler œsophagienne.

La vitesse aortique descendante est mesurée avec un moniteur transoesophagien Doppler CardioQ-ODM+ (Deltex Medical, Chichester, Royaume-Uni) afin de construire la boucle VP dans l'aorte thoracique descendante.

Non invasif Non invasif Enregistrement de la vitesse aortique La boucle VP dans l'aorte est mesurée dans la chambre de rinçage du ventricule gauche à partir de la vue apicale à cinq chambres par échocardiographie transthoracique (TTE) (Philips, EPIQ 7).

Estimation de la pression diastolique ventriculaire par mesure des gradients de flux mitral et aortique par échocardiographie (EPIQ G7 Philips© ou similaire) Détermination des volumes ventriculaires gauches au cours du cycle cardiaque par échocardiographie (3D EPIQ G7 Philips© ou similaire).

Mesure non invasive de la pression centrale par un tonomètre artériel reconstruisant la courbe aortique centrale (ShygmoCor, AtCor©) Le tonomètre radial SphygmoCor (AtCor Medical, Pty Ltd, Sydney, Australie) est le tonomètre le plus utilisé en recherche clinique pour les mesure de la pression et analyse des ondes de pouls. La pression artérielle centrale est ensuite estimée à l'aide d'une fonction de transfert radiale-aortique validée.

Le tonomètre nécessite un étalonnage préalable par pression artérielle moyenne (MAP) et diastolique (PAD) mesurée avec le brassard brachial classique tel que validé dans la littérature.

Construction de la boucle VP La numérisation des signaux de pression et de vitesse est effectuée avec le moniteur IntelliVue MP60 (Philips, Eindhoven, Pays-Bas) à une fréquence d'échantillonnage de 125 Hz et enregistrée à l'aide du logiciel ixTrend (IXELLENCE, Wildau, Allemagne) sur un ordinateur. En bref, les coordonnées de vitesse sont tracées sur l'axe des x et les coordonnées de pression sur l'axe des y. Les enquêteurs caractérisent la boucle VP par 4 points (A, B, C, D), permettant d'identifier 3 angles : Alpha, Beta et GALA.

Le but de cette étude est de comparer ces paramètres cardiaques après charge obtenus de manière non invasive avec les mêmes paramètres obtenus de manière invasive.

Design expérimental : Il s'agit d'une étude prospective monocentrique, interventionnelle, de catégorie II (risques et contraintes minimes)

Population concernée : Les patients seront inclus si leur risque périopératoire nécessitait une surveillance continue de la pression artérielle moyenne (PAM) et du débit cardiaque (CO). L'étude concerne des patients majeurs sous anesthésie générale en neuroradiologie interventionnelle.

Actes de recherche Pour tous les patients, les données du Doppler trans-oesophagien, de l'échocardiographie trans-thoracique (ETT) et des données hémodynamiques sont recueillies en fin d'intervention. Pendant le retrait du cathéter, les formes d'onde de pression sont enregistrées dans l'aorte thoracique descendante juste devant la sonde Doppler œsophagienne. Toutes les données de surveillance sont connectées au moniteur principal.

Bénéfice individuel : Il n'y a pas de bénéfice pour le patient

Bénéfice collectif : Le ciblage de la pression artérielle moyenne (PAM) avec des bolus de vasopresseurs périphériques sélectifs (sans effets inotropes ou chronotropes positifs) pourrait avoir des effets délétères sur le débit cardiaque. Ainsi, il semble important d'utiliser une analyse combinée de la PAM et du CO avec des méthodes peu invasives pour estimer la performance cardiaque liée à la post-charge (ACP) chez les patients chirurgicaux considérés à « haut risque cardiovasculaire ».

Risques et contraintes minimales ajoutées par la recherche :

Aucun risque supplémentaire. Les patients sont inclus si leur risque périopératoire nécessitait une surveillance continue de la PAM et du CO. La norme de soins pour la procédure de neuroradiologie interventionnelle nécessite un cathétérisme de l'artère fémorale en utilisant la technique de Seldinger et l'insertion d'un cathéter. Toutes les autres mesures sont obtenues de manière non invasive. Les patients sont répartis dans l'un des deux groupes en fonction de leur risque d'augmentation de la rigidité artérielle tel que rapporté dans les publications cardiologiques. Les critères utilisés par les investigateurs sont les suivants : âge > 50 ans comme critère majeur 20 et facteurs de risque cardiovasculaire (antécédent d'insuffisance cardiaque congestive, antécédent d'événement cardiovasculaire, tabagisme actuel, diabète sucré, dyslipidémie et hypertension artérielle) comme critère mineur Critères. Les patients étaient classés dans le groupe à haut risque (Hi-risk) s'ils présentaient au moins un critère majeur ou deux critères mineurs ou dans le groupe à faible risque (Lo-risk) s'ils ne présentaient aucun ou un critère mineur. Au cours de leur procédure de neuroradiologie interventionnelle, la surveillance de routine de tous les patients comprendra un électrocardiogramme, la saturation en oxygène pulsé, le dioxyde de carbone (CO2) en fin d'expiration, la fréquence respiratoire, le volume courant et la surveillance de la fonction neuromusculaire.

Pour tous les patients quelles que soient les comorbidités, l'induction de l'anesthésie sera réalisée à l'aide d'une perfusion à cible contrôlée (Orchestra® Base Primea Fresenius Kabi France). Selon notre norme de soins, les épisodes peropératoires d'hypotension (pression artérielle moyenne (PAM) < 65 mmHg ou < 80 % de base) sont traités par un bolus de noradrénaline de 10 µg. Pour tous les patients, les données du Doppler trans-œsophagien, de l'échocardiographie trans-thoracique (TTE) et des données hémodynamiques sont recueillies en fin d'intervention.

Nombre de sujets sélectionnés Sélection des patients jusqu'à 55 patients analysables Nombre de centres : 1 Centre de recherche Période d'inscription à l'agenda : 12 mois durée de participation (traitement + suivi) : durée de la procédure de neuroradiologie interventionnelle : 1 jour Durée totale : 12 mois Nombre d'inclusions prévues par centre et par mois : 2-3 Nombre de sujets requis : 55

Statistiques : Les données continues sont exprimées en médiane [interquartile] et les données qualitatives en n (%). Le risque α a été fixé à 5 %. Les variables catégorielles seront comparées par le test de Mann-Whitney et les variables continues par le test de Wilcoxon.

La concordance entre les deux méthodes sera évaluée par le coefficient de corrélation intra-classe ainsi que par la représentation de Bland-Altman (avec détermination du biais et des limites d'approbation) pour les différents paramètres d'intérêt.

Sélection des patients jusqu'à l'obtention de 55 patients analysables (qualité du signal obtenu et analyse éventuelle). L'estimation du nombre de sujets à inclure est basée sur le principal critère d'évaluation, le coefficient de corrélation intra-classe. Ainsi, pour mettre en évidence, un coefficient de corrélation intra-classe de 0,9 avec un intervalle de confiance de 0,1, pour un risque alpha de 5 %, il faut inclure 56 patients.