Neinvazivní použití tlakově-objemové smyčky na operačním sále (LOOPING)

Výzkumníci provedli několik studií o rozdílných účincích různých vazopresorů používaných v celkové anestezii ke korekci hypotenze vyvolané sympatolýzou, ke které dochází při podávání anestetik a po odstranění hypovolemie nebo předávkování anestetiky.

V pilotní studii výzkumníci popsali metodu analýzy interakcí mezi rychlostí a tlakem za účelem monitorování komorového dodatečného zatížení na operačním sále pomocí konstrukce rychlostně tlakových aortálních kliček (VP Loop).

Tyto smyčky byly zkonstruovány ze signálu rychlosti aorty měřeného esofageálním Dopplerem a signálu krevního tlaku v aortě z femorálního katétru. Globální úhel následného zatížení (GALA) měřený na smyčce pak byl vyšší u pacientů s kardiovaskulárním rizikem (RCV+) při 68 ± 6° ve srovnání s 41 ± 15° u pacientů (RCV-) (p

Aby bylo možné vyvinout zcela neinvazivní metodu, která by vytvořila křivku rychlosti tlaku, navrhují výzkumníci kombinovat odhad aortálního tlaku metodou tonometrie a odhad komorových objemů pomocí trojrozměrné echokardiografie.

Hlavním cílem této studie je pak porovnat parametry VP smyčky získané neinvazivně s VP smyčkou získanou invazivně podle kardiovaskulárních rizikových faktorů pacienta.

Srdeční afterload lze schematicky definovat kombinací tří složek: periferní vaskulární rezistence (PVR), totální arteriální poddajnost (Ctot) a odrazy aortálních vln (WR). WR lze hodnotit analýzou tlaku pulzních vln s indexem augmentace (Aix) nebo po rozdělení tlaku pulzních vln na dopřednou a zpětnou vlnu s indexem odrazu vln (WRi) nebo oblast odrazu vln (WRa).

Invazivní měření aortálního tlaku: V souladu se standardem péče o výkon intervenční neuroradiologie zavedl neuroradiolog také kanylaci femorální tepny. Na konci výkonu, při vytahování katétru, jsou zaznamenány tlakové křivky v sestupné hrudní aortě těsně před jícnovou dopplerovskou sondou.

Rychlost sestupné aorty se měří pomocí transesofageálního Dopplerova CardioQ-ODM+ monitoru (Deltex Medical, Chichester, UK) za účelem konstrukce VP smyčky v sestupné hrudní aortě.

Neinvazivní Neinvazivní záznam rychlosti aorty VP Loop in aorta se měří v proplachovací komoře levé komory z apikálního pětidutinového pohledu transthorakální echokardiografií (TTE) (Philips, EPIQ 7).

Odhad komorového diastolického tlaku měřením gradientů mitrálního a aortálního průtoku echokardiografií (EPIQ G7 Philips© nebo podobný) Stanovení objemů levé komory během srdečního cyklu echokardiografií (3D EPIQ G7 Philips© nebo podobný).

Neinvazivní měření centrálního tlaku arteriálním tonometrem rekonstruujícím centrální křivku aorty (ShygmoCor, AtCor©) Radiální tonometr SphygmoCor (AtCor Medical, Pty Ltd, Sydney, Austrálie) je nejrozšířenějším tonometrem v klinickém výzkumu pro neinvazivní centrální měření tlaku a analýza pulzních vln. Centrální krevní tlak je pak odhadnut pomocí ověřené radiálně-aortální přenosové funkce.

Tonometr vyžaduje předchozí kalibraci středního (MAP) a diastolického (PAD) krevního tlaku měřeného konvenční pažní manžetou, jak je ověřeno v literatuře.

Konstrukce VP Loop Digitalizace tlakových a rychlostních signálů se provádí pomocí monitoru IntelliVue MP60 (Philips, Eindhoven, Nizozemí) při vzorkovací frekvenci 125 Hz a ukládá se pomocí softwaru ixTrend (IXELLENCE, Wildau, Německo) do počítače. Stručně řečeno, souřadnice rychlosti jsou vyneseny na ose x a souřadnice tlaku na ose y. Vyšetřovatelé charakterizují VP smyčku 4 body (A, B, C, D), což nám umožňuje identifikovat 3 úhly: Alfa, Beta a GALA.

Cílem této studie je porovnat tyto parametry srdce po zátěži získané neinvazivně se stejnými parametry získanými invazivně.

Experimentální design: Jedná se o jednocentrovou, intervenční prospektivní studii kategorie II (minimální rizika a omezení)

Dotčená populace: Pacienti budou zahrnuti, pokud jejich perioperační riziko vyžadovalo kontinuální monitorování středního arteriálního tlaku (MAP) a srdečního výdeje (CO). Studie zahrnuje hlavní pacienty v celkové anestezii v intervenční neuroradiologii.

Sborník výzkumu U všech pacientů se na konci výkonu shromažďují data z transezofageálního dopplerovského vyšetření, transtorakální echokardiografie (TTE) a hemodynamická data. Při vytahování katétru se zaznamenávají tlakové vlny v sestupné hrudní aortě těsně před jícnovou dopplerovskou sondou. Všechna data z monitorování jsou připojena k hlavnímu monitoru.

Individuální přínos: Pro pacienta neexistuje žádný přínos

Kolektivní přínos: Cílení na střední arteriální tlak (MAP) pomocí bolusů selektivních periferních vazopresorů (bez pozitivně inotropních nebo chronotropních účinků) by mohlo mít škodlivé účinky na srdeční výdej. Zdá se tedy důležité použít kombinovanou analýzu MAP a CO s málo invazivními metodami k odhadu srdeční výkonnosti související s Afterloadem (ACP) u chirurgických pacientů považovaných za „vysoké kardiovaskulární riziko“.

Rizika a minimální omezení přidaná výzkumem:

Žádné další riziko. Pacienti jsou zařazeni, pokud jejich perioperační riziko vyžadovalo kontinuální monitorování MAP a CO. Standardem péče o výkon intervenční neuroradiologie je katetrizace femorální tepny Seldingerovou technikou a zavedení katétru. Všechna ostatní měření jsou získávána neinvazivně. Pacienti jsou zařazeni do jedné ze dvou skupin podle jejich rizika zvýšené arteriální tuhosti, jak je uvedeno v kardiologických publikacích. Kritéria, která vyšetřovatelé použili, jsou následující: věk > 50 let jako hlavní kritérium 20 a kardiovaskulární rizikové faktory (městnavé srdeční selhání v anamnéze, kardiovaskulární příhoda v anamnéze, současné kouření, diabetes mellitus, dyslipidémie a arteriální hypertenze) jako méně závažné kritéria. Pacienti byli zařazeni do skupiny s vysokým rizikem (Hi-risk), pokud měli alespoň jedno hlavní kritérium nebo dvě méně významná kritéria, nebo do skupiny s nízkým rizikem (Lo-risk), pokud vykazovali žádné nebo jedno vedlejší kritérium. Během jejich intervenční neuroradiologie bude rutinní monitorování všech pacientů sestávat z elektrokardiogramu, pulzní saturace kyslíkem, endtidal oxidu uhličitého (CO2), dechové frekvence, dechového objemu a monitorování neuromuskulární funkce.

U všech pacientů bez ohledu na komorbidity bude indukce anestezie provedena pomocí cíleně řízené infuze (Orchestra® Base Primea Fresenius Kabi France). Podle našeho standardu péče jsou intraoperační epizody hypotenze (střední arteriální tlak (MAP) < 65 mmHg nebo < 80 % výchozí hodnoty) léčeny bolusem norepinefrinu 10 µg. U všech pacientů se na konci výkonu shromažďují data z transezofageálního dopplerovského vyšetření, transtorakální echokardiografie (TTE) a hemodynamická data.

Počet vybraných subjektů Výběr pacientů do 55 analyzovatelných pacientů Počet center: 1 Výzkumné centrum Doba zařazení do programu: 12 měsíců délka účasti (léčba + sledování): délka intervenčního neuroradiologického výkonu: 1 den Celková délka: 12 měsíců Počet plánovaných zařazení podle střediska a měsíce: 2-3 Počet povinných předmětů: 55

Statistika: Spojitá data jsou vyjádřena v mediánu [interkvartil] a kvalitativní data v n (%). Riziko α bylo stanoveno na 5 %. Kategoriální proměnné budou porovnány Mann-Whitney testem a spojité proměnné Wilcoxonovým testem.

Shoda mezi těmito dvěma metodami bude hodnocena korelačním koeficientem uvnitř třídy a také Bland-Altmanovou reprezentací (s určením vychýlení a schvalovacích limitů) pro různé sledované parametry.

Výběr pacientů do získání 55 analyzovatelných pacientů (zjištěná kvalita signálu a možná analýza). Odhad počtu zařazovaných předmětů je založen na hlavním hodnotícím kritériu, vnitrotřídním korelačním koeficientu. Pro zvýraznění tedy korelační koeficient v rámci třídy 0,9 s intervalem spolehlivosti 0,1, pro alfa riziko 5 %, je nutné zahrnout 56 pacientů.