Uso no invasivo del bucle de presión-volumen en el quirófano (LOOPING)

Los investigadores han realizado varios estudios sobre los efectos diferenciales de diferentes vasopresores utilizados en anestesia general para corregir la hipotensión inducida por simpatolisis que ocurre bajo fármacos anestésicos y después de eliminar la hipovolemia o la sobredosis de anestésicos.

En un estudio piloto, los investigadores describieron un método para analizar las interacciones Velocidad-Presión para monitorear la poscarga ventricular en el quirófano con la construcción de bucles aórticos de Velocidad-Presión (VP Loop).

Estos bucles se construyeron a partir de una señal de velocidad aórtica medida por Doppler esofágico y una señal de presión arterial aórtica de un catéter femoral. El ángulo de poscarga global (GALA) medido en el bucle fue entonces mayor en pacientes con riesgo cardiovascular (RCV+) a 68 ± 6° en comparación con 41 ± 15° en pacientes (RCV-) (p

Para desarrollar un método totalmente no invasivo que produzca una curva de presión-velocidad, los investigadores proponen combinar una estimación de la presión aórtica por un método de tonometría y una estimación de los volúmenes ventriculares por ecocardiografía tridimensional.

El principal objetivo de este estudio es comparar los parámetros del bucle VP obtenidos de forma no invasiva con los del bucle VP obtenidos de forma invasiva según los factores de riesgo cardiovascular del paciente.

La poscarga cardíaca se puede definir esquemáticamente mediante la combinación de tres componentes: resistencia vascular periférica (PVR), distensibilidad arterial total (Ctot) y reflexiones de ondas aórticas (WR). La WR podría evaluarse mediante el análisis de la presión de la onda del pulso con el índice de aumento (Aix) o después de la separación de la presión de la onda del pulso en una onda hacia adelante y hacia atrás con el índice de reflexión de la onda (WRi) o el área de reflexión de la onda (WRa).

Mediciones de la presión aórtica invasiva: según lo exige el estándar de atención del procedimiento de neurorradiología intervencionista, el neurorradiólogo también canuló la arteria femoral. Al final del procedimiento, durante la extracción del catéter, se registran formas de onda de presión en la aorta torácica descendente justo en frente de la sonda Doppler esofágica.

La velocidad de la aorta descendente se mide con un monitor Doppler transesofágico CardioQ-ODM+ (Deltex Medical, Chichester, Reino Unido) para construir el bucle VP en la aorta torácica descendente.

No invasivo No invasivo Registro de la velocidad aórtica El bucle VP en la aorta se mide en la cámara de lavado del ventrículo izquierdo desde la vista apical de cinco cámaras mediante ecocardiografía transtorácica (ETT) (Philips, EPIQ 7).

Estimación de la presión diastólica ventricular mediante la medición de los gradientes de flujo mitral y aórtico mediante ecocardiografía (EPIQ G7 Philips© o similar) Determinación de los volúmenes del ventrículo izquierdo durante el ciclo cardíaco mediante ecocardiografía (3D EPIQ G7 Philips© o similar).

Medición no invasiva de la presión central mediante un tonómetro arterial que reconstruye la curva aórtica central (ShygmoCor, AtCor©) El tonómetro radial SphygmoCor (AtCor Medical, Pty Ltd, Sydney, Australia) es el tonómetro más utilizado en la investigación clínica para la medición no invasiva de la presión central. medición de presión y análisis de onda de pulso. A continuación, se calcula la presión arterial central utilizando una función de transferencia aórtica radial validada.

El tonómetro requiere una calibración previa mediante presión arterial media (MAP) y diastólica (PAD) medida con manguito braquial convencional tal y como está validado en la literatura.

Construcción del bucle VP La digitalización de las señales de presión y velocidad se realiza con el monitor IntelliVue MP60 (Philips, Eindhoven, Países Bajos) a una frecuencia de muestreo de 125 Hz y se guarda con el software ixTrend (IXELLENCE, Wildau, Alemania) en una computadora. Brevemente, las coordenadas de velocidad se trazan en el eje x y las coordenadas de presión en el eje y. Los investigadores caracterizan el bucle VP en 4 puntos (A, B, C, D), lo que nos permite identificar 3 ángulos: Alfa, Beta y GALA.

El objetivo de este estudio es comparar estos parámetros de poscarga cardíaca obtenidos de forma no invasiva con los mismos parámetros obtenidos de forma invasiva.

Diseño experimental: Este es un estudio prospectivo de categoría II, intervencionista, de un solo centro (riesgos y limitaciones mínimos)

Población afectada: Se incluirán pacientes si su riesgo perioperatorio requiriera una monitorización continua de la presión arterial media (PAM) y gasto cardíaco (GC). El estudio involucra a pacientes mayores bajo anestesia general en neurorradiología intervencionista.

Procedimientos de investigación Para todos los pacientes, los datos de Doppler transesofágico, ecocardiografía transtorácica (ETT) y datos hemodinámicos se recopilan al final del procedimiento. Durante la extracción del catéter, se registran formas de onda de presión en la aorta torácica descendente justo en frente de la sonda Doppler esofágica. Todos los datos del monitoreo están conectados al monitor principal.

Beneficio individual: No hay beneficio para el paciente

Beneficio colectivo: el objetivo de la presión arterial media (PAM) con bolos de vasopresores periféricos selectivos (sin efectos inotrópicos o cronotrópicos positivos) podría tener efectos nocivos sobre el gasto cardíaco. Por lo tanto, parece importante utilizar un análisis combinado de MAP y CO con métodos poco invasivos para estimar el rendimiento cardíaco relacionado con la poscarga (ACP) en pacientes quirúrgicos considerados con "alto riesgo cardiovascular".

Riesgos y limitaciones mínimas añadidas por la investigación:

Sin riesgo añadido. Se incluyen pacientes si su riesgo perioperatorio requería una monitorización continua de MAP y CO. El estándar de atención para el procedimiento de neurorradiología intervencionista necesita un cateterismo de la arteria femoral mediante la técnica de Seldinger y la inserción de un catéter. Todas las demás medidas se obtienen de forma no invasiva. Los pacientes se asignan a uno de dos grupos según su riesgo de aumento de la rigidez arterial según lo informado en las publicaciones cardiológicas. Los criterios utilizados por los investigadores son los siguientes: edad > 50 años como criterio mayor 20 y factores de riesgo cardiovascular (antecedentes de insuficiencia cardiaca congestiva, antecedentes de evento cardiovascular, tabaquismo actual, diabetes mellitus, dislipidemia e hipertensión arterial) como criterio menor criterios. Los pacientes se clasificaron en el grupo de alto riesgo (Riesgo alto) si tenían al menos un criterio mayor o dos criterios menores o en el grupo de riesgo bajo (Riesgo bajo) si presentaban ningún criterio o un criterio menor. Durante su procedimiento de neurorradiología intervencionista, el monitoreo de rutina de todos los pacientes consistirá en electrocardiograma, saturación de oxígeno pulsado, dióxido de carbono (CO2) al final de la espiración, frecuencia respiratoria, volumen corriente y monitoreo de la función neuromuscular.

Para todos los pacientes, independientemente de las comorbilidades, la inducción de la anestesia se realizará mediante una infusión controlada por objetivos (Orchestra® Base Primea Fresenius Kabi France). De acuerdo con nuestro estándar de atención, los episodios intraoperatorios de hipotensión (presión arterial media (PAM) < 65 mmHg o < 80 % del valor inicial) se tratan con un bolo de norepinefrina de 10 µg. Para todos los pacientes, los datos de Doppler transesofágico, ecocardiografía transtorácica (ETT) y datos hemodinámicos se recopilan al final del procedimiento.

Número de sujetos seleccionados Selección de pacientes hasta 55 pacientes analizables Número de centros: 1 Centro de investigación Periodo de inclusión en agenda: 12 meses Duración de la participación (tratamiento + seguimiento): Duración del procedimiento de neurorradiología intervencionista: 1 día Duración total: 12 meses Número de incorporaciones previstas por centro y mes: 2-3 Número de asignaturas requeridas: 55

Estadística: Los datos continuos se expresan en mediana [intercuartil] y los cualitativos en n (%). El riesgo α se ha fijado en el 5%. Las variables categóricas se compararán mediante la prueba de Mann-Whitney y las variables continuas mediante la prueba de Wilcoxon.

La concordancia entre los dos métodos será evaluada por el coeficiente de correlación intraclase así como por la representación de Bland-Altman (con determinación de sesgos y límites de aprobación) para los distintos parámetros de interés.

Selección de pacientes hasta obtener 55 pacientes analizables (calidad de la señal obtenida y posible análisis). La estimación del número de sujetos a incluir se basa en el principal criterio de evaluación, el coeficiente de correlación intraclase. Así, a destacar, un coeficiente de correlación intraclase de 0,9 con un intervalo de confianza de 0,1, para un riesgo alfa del 5%, es necesario incluir 56 pacientes.