Insuffisance rénale aiguë post-chirurgie cardiaque : prévention par une prise en charge hémodynamique intensive individualisée (PrevHemAKI)

ARRIÈRE-PLAN:

L'incidence de l'insuffisance rénale aiguë (IRA) chez les patients subissant une chirurgie cardiaque peut atteindre 35 % et entre 2 et 5 % nécessitent une thérapie de remplacement du rein pendant l'épisode d'IRA. Le développement de l'IRA dans ce contexte est indépendamment associé à une mortalité à long terme plus élevée (5-10 ans). De plus, il existe des preuves solides qu'un épisode d'IRA à l'hôpital augmente le risque de développer une maladie rénale chronique à moyen et long terme. C'est pourquoi la prévention de l'IRA est essentielle pour réduire la morbidité dont souffrent ces patients en milieu hospitalier et extra-hospitalier. En revanche, une fois l'IRA récupérée selon les valeurs de créatinine, il n'existe pas de biomarqueurs établis pour prédire les patients à risque de progression vers une maladie rénale chronique, ce qui nous permettra d'augmenter les mesures de néphroprotection et de surveillance dans ce groupe de patients.

ÉTUDIER LE DESIGN:

Étude prospective unicentrique randomisée en ouvert portant sur des patients subissant une chirurgie cardiaque de remplacement valvulaire ± un pontage coronarien avec un risque d'insuffisance rénale aiguë (IRA) > 30 % selon l'échelle de cardiochirurgie de Leicester. Les patients seront randomisés 1:1 en deux groupes : prise en charge hémodynamique standard ou prise en charge hémodynamique intensive basée sur la pression de perfusion moyenne prémorbide (MPP). La période interventionnelle s'étendra de l'intra-opératoire jusqu'aux premières 24 heures postopératoires. L'incidence de l'IRA sera évaluée selon les critères KDIGO entre 48 heures et 7 jours après la chirurgie. Les patients seront suivis pendant un an. Les biomarqueurs des dommages mitochondriaux seront analysés à différents moments du suivi des patients présentant une IRA. La population en intention de traiter sera définie comme les patients qui signent un consentement éclairé et subissent une intervention chirurgicale planifiée.

INTERVENTIONS-ANALYSE :

A) Groupe 1/Gestion intensive : la pression artérielle moyenne (MAP) et la pression veineuse centrale (PVC) de base seront mesurées pour calculer la pression de perfusion moyenne (MPP) de base. Les valeurs intra-chirurgicales de ± 25 % de MAP basale seront maintenues et une fois dans l'USI, un algorithme correspondant au groupe 1 basé sur l'index cardiaque et ± 25 % de MPP sera suivi pendant 24 heures.

B) Groupe 2/Gestion standard : La PAM pendant l'intervention sera maintenue > 60 mmHg selon le protocole habituel. Une fois en soins intensifs, pendant les premières 24 heures, un algorithme correspondant au groupe 2 basé sur l'index cardiaque, MAP et CVP sera suivi. Les biomarqueurs des dommages mitochondriaux seront déterminés dans l'urine des patients des deux groupes uniquement chez les patients développant une IRA selon les directives de KDIGO entre 48h et 7 jours. Les variables suivantes seront évaluées dans les deux groupes : équilibre hydrique accumulé au cours des premières 24 heures, durée du séjour en soins intensifs/hospitalisation, jours avec assistance vasoactive, MAKE (Major Adverse Kidney Events : mortalité, besoin d'une thérapie de remplacement rénal, dysfonctionnement rénal persistant) à 30, 90 et 365 jours et autres épisodes AKI à un an. Chez les patients qui développent une IRA, des marqueurs urinaires de lésion mitochondriale seront également mesurés à 30 jours.

RÉSULTATS ATTENDUS:

Une réduction de 50 % de l'incidence de l'IRA dans le groupe d'intervention par rapport au groupe témoin est attendue. Parallèlement, les marqueurs des dommages mitochondriaux devraient être validés dans notre cohorte en tant que biomarqueurs de la progression de l'IRA et étudier son utilité en tant que biomarqueurs de transition vers l'insuffisance rénale chronique.