Insuficiência Renal Aguda Pós-Cirurgia Cardíaca: Prevenção Através de Manejo Hemodinâmico Intensivo Individualizado (PrevHemAKI)

FUNDO:

A incidência de lesão renal aguda (LRA) em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca pode chegar a 35% e entre 2 e 5% necessitam de terapia renal substitutiva durante o episódio de IRA. O desenvolvimento de LRA neste contexto está independentemente associado a maior mortalidade a longo prazo (5-10 anos). Além disso, há fortes evidências de que um episódio de LRA no hospital aumenta o risco de desenvolver doença renal crônica em médio-longo prazo. Por isso a prevenção da LRA é fundamental para diminuir a morbidade que esses pacientes sofrem no ambiente hospitalar e extra-hospitalar. Por outro lado, uma vez recuperada a IRA de acordo com os valores de creatinina, não existem biomarcadores estabelecidos para prever pacientes com risco de progressão para doença renal crônica, o que nos permitirá aumentar as medidas de nefroproteção e vigilância nesse grupo de pacientes.

DESIGN DE ESTUDO:

Estudo prospectivo randomizado unicêntrico aberto de pacientes submetidos a cirurgia cardíaca de substituição valvular ± bypass coronário com risco de lesão renal aguda (LRA) > 30% de acordo com a escala de Leicester Cardiourgery. Os pacientes serão randomizados 1:1 em dois grupos: manejo hemodinâmico padrão ou manejo hemodinâmico intensivo baseado na pressão média de perfusão (MPP) pré-mórbida. O período de intervenção abrangerá desde o intraoperatório até as primeiras 24 horas de pós-operatório. A incidência de LRA será avaliada de acordo com os critérios do KDIGO entre 48 horas e 7 dias após a cirurgia. Os pacientes serão acompanhados por um ano. Biomarcadores de dano mitocondrial serão analisados ​​em vários momentos durante o acompanhamento de pacientes com LRA. A intenção de tratar a população será definida como pacientes que assinam consentimento informado e se submetem a cirurgia planejada.

INTERVENÇÕES-ANÁLISE:

A) Grupo 1/Manejo intensivo: A pressão arterial média basal (PAM) e a pressão venosa central (CVP) serão medidas para calcular a pressão média de perfusão basal (MPP). Valores intra-cirúrgicos de ± 25% PAM basal serão mantidos e uma vez na UTI um algoritmo correspondente ao grupo 1 baseado em índice cardíaco e ± 25% MPP será seguido por 24 horas.

B) Grupo 2/Manejo padrão: a PAM durante a cirurgia será mantida > 60 mmHg de acordo com o protocolo usual. Uma vez na UTI, durante as primeiras 24 horas será seguido um algoritmo correspondente ao grupo 2 baseado em índice cardíaco, PAM e PVC. Biomarcadores de dano mitocondrial serão determinados na urina de pacientes de ambos os grupos apenas em pacientes que desenvolverem IRA de acordo com as diretrizes do KDIGO entre 48h e 7 dias. Serão avaliadas as seguintes variáveis ​​em ambos os grupos: balanço hídrico acumulado nas primeiras 24 horas, tempo de internação na UTI/hospitalização, dias com suporte vasoativo, MAKE (Major Adverse Kidney Events: mortalidade, necessidade de terapia renal substitutiva, disfunção renal persistente) em 30, 90 e 365 dias e outros episódios de LRA em um ano. Nos pacientes que desenvolverem IRA, também serão medidos marcadores urinários de lesão mitocondrial aos 30 dias.

RESULTADOS ESPERADOS:

Espera-se uma redução de 50% na incidência de LRA no grupo de intervenção em comparação com o grupo de controle. Ao mesmo tempo, espera-se que marcadores de dano mitocondrial sejam validados em nossa coorte como biomarcadores de progressão de LRA e para investigar sua utilidade como biomarcadores de transição para doença renal crônica.