Akutt post-kardial kirurgi nyresvikt: forebygging gjennom individualisert intensiv hemodynamisk behandling (PrevHemAKI)

BAKGRUNN:

Forekomsten av akutt nyreskade (AKI) hos pasienter som gjennomgår hjertekirurgi kan nå 35 % og mellom 2 og 5 % krever nyreerstatningsterapi under AKI-episoden. Utviklingen av AKI i denne sammenheng er uavhengig assosiert med høyere langtidsdødelighet (5-10 år). I tillegg er det sterke bevis for at en episode med AKI på sykehuset øker risikoen for å utvikle kronisk nyresykdom på mellomlang sikt. Derfor er forebygging av AKI viktig for å redusere sykeligheten som disse pasientene lider av på sykehus og utenfor sykehus. På den annen side, når AKI er gjenfunnet i henhold til kreatininverdier, er det ingen etablerte biomarkører for å forutsi pasienter med risiko for progresjon til kronisk nyresykdom, noe som vil tillate oss å øke nefrobeskyttelse og overvåkingstiltak hos denne pasientgruppen.

STUDERE DESIGN:

Åpen randomisert, unsentrisk prospektiv studie av pasienter som gjennomgår hjerteklafferstatningskirurgi ± koronar bypass med akutt nyreskade (AKI) risiko >30 % i henhold til Leicester Cardiosurgery-skalaen. Pasienter vil bli randomisert 1:1 i to grupper: standard hemodynamisk behandling eller intensiv hemodynamisk behandling basert på premorbid gjennomsnittlig perfusjonstrykk (MPP). Intervensjonsperioden vil spenne fra intra-operasjon til første 24 timer postoperativt. Forekomsten av AKI vil bli evaluert i henhold til KDIGO-kriterier mellom 48 timer og 7 dager etter operasjonen. Pasientene vil bli fulgt i ett år. Biomarkører for mitokondriell skade vil bli analysert på ulike punkter under oppfølgingen av pasienter med AKI. Intensjon om å behandle befolkningen vil bli definert som pasienter som signerer informert samtykke og gjennomgår planlagt operasjon.

INTERVENSJONER-ANALYSE:

A) Gruppe 1/Intensiv behandling: Baseline gjennomsnittlig blodtrykk (MAP) og sentralt venetrykk (CVP) vil bli målt for å beregne baseline gjennomsnittlig perfusjonstrykk (MPP). Intrakirurgiske verdier på ± 25 % basal MAP vil opprettholdes, og en gang på intensivavdelingen vil en algoritme tilsvarende gruppe 1 basert på hjerteindeks og ± 25 % MPP følges i 24 timer.

B) Gruppe 2/Standardbehandling: MAP under operasjonen vil opprettholdes > 60 mmHg i henhold til vanlig protokoll. En gang på intensivavdelingen vil det i løpet av de første 24 timene følges en algoritme tilsvarende gruppe 2 basert på hjerteindeks, MAP og CVP. Biomarkører for mitokondriell skade vil kun bli bestemt i urin hos pasienter i begge grupper hos pasienter som utvikler AKI i henhold til KDIGOs retningslinjer mellom 48 timer og 7 dager. Følgende variabler vil bli vurdert i begge gruppene: akkumulert væskebalanse i første 24 timer, ICU/innleggelseslengde på liggetid, dager med vasoaktiv støtte, MAKE (Major Adverse Kidney Events: mortalitet, behov for nyreerstatningsbehandling, vedvarende nyresvikt) kl. 30, 90 og 365 dager og andre AKI-episoder på ett år. Hos pasientene som utvikler AKI vil urinmarkører for mitokondrieskade også bli målt etter 30 dager.

FORVENTEDE RESULTATER:

Det forventes en 50 % reduksjon i forekomsten av AKI i intervensjonsgruppen sammenlignet med kontrollgruppen. Samtidig forventes markører for mitokondriell skade å bli validert i vår kohort som biomarkører for AKI-progresjon og for å undersøke nytten som biomarkører for overgang til kronisk nyresykdom.