Akut post-hjärtkirurgisk njursvikt: förebyggande genom individualiserad intensiv hemodynamisk behandling (PrevHemAKI)

BAKGRUND:

Incidensen av akut njurskada (AKI) hos patienter som genomgår hjärtkirurgi kan nå 35 % och mellan 2 och 5 % kräver njurersättningsterapi under AKI-episoden. Utvecklingen av AKI i detta sammanhang är oberoende förknippad med högre långtidsdödlighet (5-10 år). Dessutom finns det starka bevis för att en episod av AKI på sjukhuset ökar risken för att utveckla kronisk njursjukdom på medellång sikt. Det är därför som förebyggande av AKI är avgörande för att minska den sjuklighet som dessa patienter lider av på sjukhus och utanför sjukhusmiljö. Å andra sidan, när AKI väl har återhämtats enligt kreatininvärden, finns det inga etablerade biomarkörer för att förutsäga patienter med risk för progression till kronisk njursjukdom, vilket kommer att göra det möjligt för oss att öka nefroskydd och övervakningsåtgärder i denna grupp av patienter.

STUDERA DESIGN:

Open-label randomiserad unicentrisk prospektiv studie av patienter som genomgår valvulär hjärtkirurgi ± koronar bypass med risk för akut njurskada (AKI) >30 % enligt Leicester Cardiosurgery-skalan. Patienterna kommer att randomiseras 1:1 i två grupper: standardhemodynamisk behandling eller intensiv hemodynamisk behandling baserad på premorbid medelperfusionstryck (MPP). Interventionsperioden sträcker sig från intra-operation till de första 24 timmarna efter operationen. Incidensen av AKI kommer att utvärderas enligt KDIGO-kriterier mellan 48 timmar och 7 dagar efter operationen. Patienterna kommer att följas under ett år. Biomarkörer för mitokondriell skada kommer att analyseras vid olika tillfällen under uppföljningen av patienter med AKI. Intention to treatment population kommer att definieras som patienter som undertecknar informerat samtycke och genomgår planerad operation.

INTERVENTIONER-ANALYS:

A) Grupp 1/Intensivbehandling: Baslinjemedelblodtryck (MAP) och centralt ventryck (CVP) kommer att mätas för att beräkna baslinjemedelperfusionstrycket (MPP). Intrakirurgiska värden på ± 25 % basal MAP kommer att bibehållas och en gång på intensiven kommer en algoritm som motsvarar grupp 1 baserad på hjärtindex och ± 25 % MPP att följas under 24 timmar.

B) Grupp 2/Standardhantering: MAP under operationen kommer att bibehållas > 60 mmHg enligt vanligt protokoll. Väl på intensivvårdsavdelningen kommer under de första 24 timmarna en algoritm motsvarande grupp 2 baserad på hjärtindex, MAP och CVP att följas. Biomarkörer för mitokondriell skada kommer att bestämmas i urin hos patienter i båda grupperna endast hos patienter som utvecklar AKI enligt KDIGOs riktlinjer mellan 48 timmar och 7 dagar. Följande variabler kommer att bedömas i båda grupperna: ackumulerad vätskebalans under de första 24 timmarna, ICU/sjukhusvårdens längd, dagar med vasoaktivt stöd, MAKE (Major Adverse Kidney Events: mortalitet, behov av njurersättningsterapi, ihållande njurdysfunktion) kl. 30, 90 och 365 dagar och andra AKI-episoder vid ett år. Hos patienter som utvecklar AKI kommer även urinmarkörer för mitokondriell skada att mätas efter 30 dagar.

FÖRVÄNTADE RESULTAT:

En 50 % minskning av incidensen av AKI i interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen förväntas. Samtidigt förväntas markörer för mitokondriell skada valideras i vår kohort som biomarkörer för AKI-progression och för att undersöka dess användbarhet som biomarkörer för övergång till kronisk njursjukdom.