Insuficiencia renal aguda poscirugía cardiaca: prevención mediante manejo hemodinámico intensivo individualizado (PrevHemAKI)

FONDO:

La incidencia de insuficiencia renal aguda (IRA) en pacientes sometidos a cirugía cardíaca puede llegar al 35% y entre el 2 y el 5% requieren terapia de reemplazo renal durante el episodio de IRA. El desarrollo de LRA en este contexto se asocia de forma independiente con una mayor mortalidad a largo plazo (5-10 años). Además, existe fuerte evidencia de que un episodio de LRA en el hospital aumenta el riesgo de desarrollar enfermedad renal crónica a medio-largo plazo. Por ello, la prevención del IRA es fundamental para reducir la morbilidad que sufren estos pacientes en el ámbito hospitalario y extrahospitalario. Por otro lado, una vez recuperado el FRA según los valores de creatinina, no existen biomarcadores establecidos para predecir pacientes con riesgo de progresión a enfermedad renal crónica, lo que nos permitirá incrementar las medidas de nefroprotección y vigilancia en este grupo de pacientes.

DISEÑO DEL ESTUDIO:

Estudio prospectivo, unicéntrico, aleatorizado, abierto, de pacientes sometidos a cirugía cardíaca de sustitución valvular ± bypass coronario con riesgo de lesión renal aguda (IRA) >30% según la escala de cardiocirugía de Leicester. Los pacientes serán aleatorizados 1:1 en dos grupos: manejo hemodinámico estándar o manejo hemodinámico intensivo basado en la presión de perfusión media premórbida (MPP). El periodo de intervención abarcará desde el intraoperatorio hasta las primeras 24 horas del postoperatorio. La incidencia de FRA se evaluará según criterios KDIGO entre las 48 horas y los 7 días posteriores a la cirugía. Los pacientes serán seguidos durante un año. Se analizarán biomarcadores de daño mitocondrial en varios momentos del seguimiento de los pacientes que presenten DRA. La población por intención de tratar se definirá como pacientes que firmen un consentimiento informado y se sometan a una cirugía planificada.

INTERVENCIONES-ANÁLISIS:

A) Grupo 1/Manejo intensivo: se medirán la presión arterial media (PAM) y la presión venosa central (PVC) basales para calcular la presión de perfusión media (PMP) basal. Se mantendrán valores intraquirúrgicos de ± 25% PAM basal y una vez en UCI se seguirá un algoritmo correspondiente al grupo 1 basado en índice cardíaco y ± 25% PPM durante 24 horas.

B) Grupo 2/Manejo estándar: PAM durante la cirugía se mantendrá > 60 mmHg según protocolo habitual. Una vez en UCI, durante las primeras 24 horas se seguirá un algoritmo correspondiente al grupo 2 basado en índice cardíaco, PAM y PVC. Los biomarcadores de daño mitocondrial se determinarán en orina en pacientes de ambos grupos solo en pacientes que desarrollen LRA según las guías KDIGO entre las 48h y los 7 días. Se evaluarán las siguientes variables en ambos grupos: balance de líquidos acumulado en las primeras 24 horas, estancia en UCI/hospitalización, días con soporte vasoactivo, MAKE (Major Adverse Kidney Events: mortalidad, necesidad de terapia de reemplazo renal, disfunción renal persistente) al 30, 90 y 365 días y otros episodios de FRA al año. En los pacientes que desarrollen LRA, también se medirán marcadores urinarios de daño mitocondrial a los 30 días.

RESULTADOS PREVISTOS:

Se espera una reducción del 50% en la incidencia de LRA en el grupo de intervención en comparación con el grupo control. Al mismo tiempo, se espera validar marcadores de daño mitocondrial en nuestra cohorte como biomarcadores de progresión de LRA e investigar su utilidad como biomarcadores de transición a enfermedad renal crónica.