Acute post-cardiale chirurgie Nierfalen: preventie door geïndividualiseerde intensieve hemodynamische behandeling (PrevHemAKI)

ACHTERGROND:

De incidentie van acuut nierletsel (AKI) bij patiënten die een hartoperatie ondergaan, kan oplopen tot 35% en tussen 2 en 5% heeft niervervangende therapie nodig tijdens de AKI-episode. De ontwikkeling van AKI in deze context is onafhankelijk geassocieerd met een hogere mortaliteit op lange termijn (5-10 jaar). Bovendien zijn er sterke aanwijzingen dat een episode van AKI in het ziekenhuis het risico op het ontwikkelen van chronische nierziekte op middellange termijn verhoogt. Daarom is de preventie van AKI essentieel om de morbiditeit te verminderen die deze patiënten in het ziekenhuis en daarbuiten oplopen. Aan de andere kant, als AKI eenmaal is hersteld volgens creatininewaarden, zijn er geen gevestigde biomarkers om patiënten te voorspellen die het risico lopen op progressie naar chronische nierziekte, waardoor we de nefroprotectie en bewakingsmaatregelen bij deze groep patiënten kunnen verhogen.

STUDIE ONTWERP:

Open-label gerandomiseerde, ucentrische prospectieve studie van patiënten die een hartklepvervangende hartoperatie ondergaan ± coronaire bypass met een risico op acuut nierletsel (AKI) >30% volgens de Leicester Cardiosurgery-schaal. Patiënten worden 1:1 gerandomiseerd in twee groepen: standaard hemodynamische behandeling of intensieve hemodynamische behandeling op basis van premorbide gemiddelde perfusiedruk (MPP). De interventieperiode loopt van intraoperatief tot de eerste 24 uur na de operatie. De incidentie van AKI zal tussen 48 uur en 7 dagen na de operatie worden geëvalueerd volgens KDIGO-criteria. Patiënten worden gedurende een jaar gevolgd. Biomarkers van mitochondriale schade zullen op verschillende momenten tijdens de follow-up van patiënten met AKI worden geanalyseerd. De intentie om de populatie te behandelen wordt gedefinieerd als patiënten die een geïnformeerde toestemming ondertekenen en een geplande operatie ondergaan.

INTERVENTIES-ANALYSE:

A) Groep 1/Intensieve behandeling: Baseline gemiddelde bloeddruk (MAP) en centrale veneuze druk (CVP) zullen worden gemeten om baseline gemiddelde perfusiedruk (MPP) te berekenen. Intra-chirurgische waarden van ± 25% basale MAP worden gehandhaafd en eenmaal op de IC wordt gedurende 24 uur een algoritme gevolgd dat overeenkomt met groep 1 op basis van cardiale index en ± 25% MPP.

B) Groep 2/Standaardbehandeling: MAP wordt tijdens de operatie gehandhaafd op > 60 mmHg volgens het gebruikelijke protocol. Eenmaal op de IC wordt gedurende de eerste 24 uur een algoritme gevolgd dat overeenkomt met groep 2 op basis van cardiale index, MAP en CVP. Biomarkers van mitochondriale schade zullen in de urine worden bepaald bij patiënten in beide groepen, alleen bij patiënten die AKI ontwikkelen volgens de KDIGO-richtlijnen tussen 48 uur en 7 dagen. De volgende variabelen worden in beide groepen beoordeeld: geaccumuleerde vochtbalans in de eerste 24 uur, verblijfsduur op IC/hospitalisatie, dagen met vasoactieve ondersteuning, MAKE (Major Adverse Kidney Events: mortaliteit, behoefte aan nierfunctievervangende therapie, aanhoudende nierdisfunctie) bij 30, 90 en 365 dagen en andere AKI-afleveringen op één jaar. Bij de patiënten die AKI ontwikkelen, zullen urinemarkers van mitochondriaal letsel ook na 30 dagen worden gemeten.

VERWACHTE RESULTATEN:

Een vermindering van 50% van de incidentie van AKI in de interventiegroep in vergelijking met de controlegroep wordt verwacht. Tegelijkertijd wordt verwacht dat markers van mitochondriale schade in ons cohort worden gevalideerd als biomarkers van AKI-progressie en om het nut ervan als biomarkers van overgang naar chronische nierziekte te onderzoeken.