Capécitabine en association avec un inhibiteur de l'aromatase versus des inhibiteurs de l'aromatase, chez des patientes atteintes d'un cancer du sein récidivant ou métastatique à récepteurs hormonaux positifs, étude contrôlée randomisée (CONCEPT)

Le cancer du sein est le cancer le plus fréquemment diagnostiqué et la principale cause de décès par cancer chez les femmes dans le monde, représentant 25 % du nombre total de cas de cancer (Globocan, 2012). Il se classe comme le cancer le plus répandu chez les femmes au Moyen-Orient et en Afrique du Nord (Ferlay et al., 2015). En Égypte, le cancer du sein est le type de cancer le plus courant chez les femmes (Ibrahim et al., 2014).

La survie des patientes atteintes d'un cancer du sein dépend du stade de la maladie. La plupart des patients atteints d'une maladie localisée connaissent une survie sans maladie à long terme. Pendant ce temps, ceux qui développent des métastases ont une survie relative à 5 ans de seulement 24% (Siegel et al, 2015). Les récepteurs hormonaux positifs (HR +ve) représentent le sous-ensemble le plus courant (près de 70 %) dans les maladies précoces et avancées (Clarke et al., 2012).

Il est crucial de déterminer le statut ménopausique avant le début du traitement. Pour les patientes atteintes d'un cancer du sein métastatique HR +ve / Her 2-négatif qui sont préménopausées ; Si la patiente a eu une survie sans maladie (DFS) de 12 mois ou plus, ou si elle a reçu un diagnostic de métastase de novo, la première intention recommandée est soit l'ablation ovarienne plus le tamoxifène ou l'inhibiteur de l'aromatase (Cardoso et al., 2017). Pour les patientes ménopausées, les inhibiteurs de l'aromatase sont recommandés avec une survie sans progression (SSP) médiane comprise entre 8 et 10 mois (Bonneterre et al., 2000) et 10 mois (Paridaens et al., 2008).

Les régimes de chimiothérapie qui sont prescrits chez les patients positifs aux récepteurs hormonaux comprennent les inhibiteurs des microtubules (y compris les taxanes et les alcaloïdes de la pervenche), les anthracyclines, la gemcitabine, le cyclophosphamide et la capécitabine. Mais l'endocrinothérapie est privilégiée tant que le patient n'est pas en crise viscérale (Cardoso et al., 2017).

Récemment, de nouveaux médicaments qui augmentent la survie sans progression (PFS) ont été approuvés dans le traitement du cancer du sein métastatique HR +ve (MBC) comme le fulvastrant (modulateur sélectif des récepteurs aux œstrogènes) (Ellis et al., 2015) et le palbocilib (inhibiteur Ck4/6 ) (Finn et al., 2015) en première ligne et eveirolimus (inhibiteur de mTor)(Pritchard et al., 2012) en deuxième ligne.

La séquence optimale du traitement endocrinien et de la chimiothérapie n'a pas été entièrement clarifiée. Il est très important de garder à l'esprit que l'objectif du traitement du cancer du sein récurrent et métastatique est de prolonger la survie sans progression (PFS) et de maintenir une bonne qualité de vie. (Cardoso et al., 2017).

Une étude rétrospective de Shankar et al. celle comparant l'association capécitabine et inhibiteur de l'aromatase (IA) versus capécitabine seule versus inhibiteur de l'aromatase seul a montré que la SSP médiane du traitement de première ligne était significativement meilleure pour l'association avec la SSP 21 mois vs 8,0 mois pour la capécitabine et 15,0 mois pour l'IA. Pour le traitement de deuxième ligne, la SSP était plus longue dans l'association par rapport aux groupes capécitabine et Al (18 mois contre 5,0 mois contre 11,0 mois, respectivement) (Shankar et al., 2015).

Alvarado et al, ont comparé l'association d'inhibiteurs de l'aromatase et de capécitabine à la capécitabine seule et à l'inhibiteur de l'aromatase seul. La SSP médiane du traitement de première intention était significativement meilleure pour l'association (SSP non atteinte pour l'association contre 3,0 mois pour la capécitabine et 13,0 mois pour l'AI, p<0,0001). Pour le traitement de deuxième intention, la SSP était plus longue dans l'association par rapport à la capécitabine et à l'IA (SSP non atteinte contre 6,0 mois contre 13,0 mois, respectivement, p=0-041) (Alvarado et al., 2012).

En Chine, un essai de phase II a évalué l'utilisation de la capécitabine orale métronomique associée à des inhibiteurs de l'aromatase dans le cancer du sein post-ménopausique métastatique et récurrent résistant aux inhibiteurs de l'aromatase de première ligne et les résultats ont montré un taux de réponse global (ORR) de 70,5 % et une SSP médiane de 9,57 mois ( L Jian-wei et al., 2015). Lee S. Schwartzberg a mené un essai de phase II dont les résultats ont montré que le fulvastrant associé à la capécitabine métronomique pour les femmes atteintes de MBC HR-positif, HER2-négatif a une SSP médiane de 14,98 mois (Schwartzberg et al., 2014).

capécitabine ; étant moins cher et plus disponible dans les pays économiquement défavorisés, ainsi que les résultats prometteurs de l'essai rétrospectif précédent de Shankar et al et de l'essai prospectif d'Alvarado Miranda et al ; une confirmation supplémentaire de ces résultats par un essai clinique randomisé prospectif est cruciale. Actuellement un essai de phase III sous le titre « Metronomic Capecitabine Plus Aromatase Inhibitor for First Line Treatment in HR(+), Her2(-) Metastatic Breast Cancer » dont les premiers résultats devraient être publiés en 2021 (Université Sun Yat-sen, 2016).