Capecitabina in combinazione con inibitore dell'aromatasi rispetto a inibitori dell'aromatasi, in pazienti con carcinoma mammario ricorrente o metastatico positivo al recettore ormonale, studio controllato randomizzato (CONCEPT)

Il cancro al seno è il cancro più comunemente diagnosticato e la principale causa di morte per cancro tra le donne in tutto il mondo, rappresentando il 25% dei casi totali di cancro (Globocan, 2012) Si classifica come il cancro più diffuso tra le donne in Medio Oriente e Nord Africa (Ferlay et al., 2015). In Egitto, il cancro al seno è il tipo più comune di cancro tra le donne (Ibrahim et al., 2014).

La sopravvivenza dei pazienti affetti da cancro al seno dipende dallo stadio della malattia. La maggior parte dei pazienti con malattia localizzata sperimenta una sopravvivenza libera da malattia a lungo termine. Nel frattempo, coloro che sviluppano metastasi hanno una sopravvivenza relativa a 5 anni di solo il 24% (Siegel et al, 2015). I recettori ormonali positivi (HR + ve) rappresentano il sottogruppo più comune (quasi il 70%) sia nella malattia precoce che in quella avanzata (Clarke et al., 2012).

È fondamentale determinare lo stato della menopausa prima di iniziare il trattamento. Per le pazienti con carcinoma mammario metastatico HR+ve/Her 2-negativo che sono in premenopausa; Se la paziente ha avuto una sopravvivenza libera da malattia (DFS) di 12 mesi o più, o se le è stata diagnosticata una metastasi de novo, la prima linea raccomandata è l'ablazione ovarica più tamoxifene o inibitore dell'aromatasi (Cardoso et al., 2017). Per le pazienti in postmenopausa gli inibitori dell'aromatasi sono raccomandati con una sopravvivenza mediana libera da progressione (PFS) compresa tra 8 e 10 mesi (Bonneterre et al., 2000) e 10 mesi (Paridaens et al., 2008).

I regimi chemioterapici prescritti a pazienti con recettori ormonali positivi includono inibitori dei microtubuli (inclusi taxani e alcaloidi della vinca), antracicline, gemcitabina, ciclofosfamide e capecitabina. Ma la terapia endocrina è preferita purché il paziente non sia in crisi viscerale (Cardoso et al., 2017).

Recentemente sono stati approvati nuovi farmaci che aumentano la sopravvivenza libera da progressione (PFS) nel trattamento del carcinoma mammario metastatico HR+ve (MBC) come fulvastrant (modulatore selettivo del recettore degli estrogeni) (Ellis et al., 2015) e palbocilib (inibitore Ck4/6 ) (Finn et al., 2015) come prima linea ed eveirolimus (inibitore di mTor) (Pritchard et al., 2012) come seconda linea.

La sequenza ottimale del trattamento endocrino e della chemioterapia non è stata completamente chiarita. È di grande importanza tenere presente che l'obiettivo del trattamento nel carcinoma mammario ricorrente e metastatico è estendere la sopravvivenza libera da progressione (PFS) e sostenere una buona qualità della vita (Cardoso et al., 2017).

Uno studio retrospettivo di Shankar et al. il confronto tra la combinazione di capecitabina e inibitore dell'aromatasi (AI) rispetto alla sola capecitabina rispetto al solo inibitore dell'aromatasi ha mostrato che la PFS mediana del trattamento di prima linea era significativamente migliore per la combinazione con PFS di 21 mesi rispetto a 8,0 mesi per capecitabina e 15,0 mesi per AI. Per il trattamento di seconda linea, la PFS è stata più lunga nella combinazione rispetto ai gruppi capecitabina e Al (18 mesi vs. 5,0 mesi vs. 11,0 mesi, rispettivamente) (Shankar et al., 2015).

Alvarado et al, hanno confrontato la combinazione di inibitore dell'aromatasi più capecitabina rispetto alla sola capecitabina rispetto al solo inibitore dell'aromatasi. La PFS mediana del trattamento di prima linea era significativamente migliore per la combinazione (PFS non raggiunta per la combinazione vs. 3,0 m per capecitabina e 13,0 m per AI, p<0,0001). Per il trattamento di seconda linea, la PFS è stata più lunga nella combinazione rispetto a capecitabina e AI (PFS non raggiunta vs. 6,0 m vs. 13,0 m, rispettivamente, p=0-041) (Alvarado et al., 2012).

In Cina uno studio di fase II ha valutato l'uso della terapia metronomica orale con capecitabina combinata con inibitori dell'aromatasi nel carcinoma mammario metastatico e ricorrente in postmenopausa resistente agli inibitori dell'aromatasi di prima linea e i risultati hanno mostrato un tasso di risposta complessivo (ORR) del 70,5% e una PFS mediana di 9,57 mesi ( l. Jianwei et al., 2015). Lee S. Schwartzberg ha condotto uno studio di fase II i cui risultati hanno mostrato che fulvastrant con capecitabina metronomica per le donne con MBC HR-positivo, HER2-negativo ha una PFS mediana di 14,98 mesi (Schwartzberg et al., 2014).

Capecitabina; essendo più economico e più disponibile nei paesi economicamente svantaggiati insieme ai risultati promettenti del precedente studio retrospettivo di Shankar et al e dello studio prospettico di Alvarado Miranda et al; un'ulteriore conferma di tali risultati da parte di uno studio clinico prospettico randomizzato è cruciale. Attualmente è in corso uno studio di fase III dal titolo "Metronomic Capecitabine Plus Aromatase Inhibitor for First Line Treatment in HR(+), Her2(-) Metastatic Breast Cancer" i cui risultati primari dovrebbero essere pubblicati nel 2021 (Sun Yat-sen University, 2016).