Un protocole d'analgésie multimodale adapté à la chirurgie ambulatoire

Les opioïdes sur ordonnance sont associés à la dépendance et à une surdose accidentelle, mais ils continuent d'être les analgésiques les plus couramment prescrits après une chirurgie ambulatoire.

L'analgésie multimodale est une alternative prometteuse aux opioïdes. Il est basé sur la théorie selon laquelle une combinaison de plus d'un analgésique (avec des mécanismes d'action non opioïdes) peut procurer un soulagement de la douleur égal ou supérieur à celui des opioïdes traditionnels.

L'analgésie multimodale n'est pas associée à des effets secondaires liés aux opioïdes tels que la dépression respiratoire, les nausées, la constipation et les démangeaisons.

La mise en œuvre de l'analgésie multimodale en milieu ambulatoire est difficile pour un certain nombre de raisons.

Premièrement, l'observance des patients avec de multiples médicaments et des schémas posologiques complexes est médiocre.

Deuxièmement, la désinformation existe toujours sur le dosage de l'acétaminophène et des AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens). Par exemple, de nombreux patients et fournisseurs de soins de santé croient que l'acétaminophène et les AINS ne peuvent pas être pris simultanément. En conséquence, l'effet analgésique additif de la combinaison de ces médicaments n'est pas atteint.

Enfin, certains médicaments utilisés pour l'analgésie multimodale peuvent être difficiles à se procurer en ambulatoire. Par exemple, la prégabaline (nom commercial Lyrica) a été utilisée avec succès pour traiter la douleur aiguë et réduire les besoins en opioïdes après une intervention chirurgicale. Cependant, son mécanisme d'action est similaire à celui de la gabapentine (un médicament plus ancien et moins cher) et les assureurs hésitent à approuver son utilisation par rapport à l'alternative coûteuse.

Bien que la gabapentine soit un analgésique utile pour la douleur chronique, son début d'activité retardé et ses taux sanguins imprévisibles après administration orale rendent son utilisation peu pratique dans le cadre d'une douleur aiguë. En fait, la posologie optimale de la gabapentine peut nécessiter plusieurs jours ou semaines pour s'établir. En revanche, la prégabaline a un début d'action rapide avec des taux plasmatiques constants et prévisibles après administration orale.

Pour cet essai, les patients du groupe témoin recevraient des analgésiques postopératoires traditionnels consistant en une combinaison d'oxycodone et d'acétaminophène (nom commercial Percocet) selon les besoins à des intervalles de 4 à 6 heures.

Les patients du groupe d'étude recevraient ce qui suit :

• Trois analgésiques non opioïdes (acétaminophène, célécoxib et prégabaline) seraient pris simultanément à six heures d'intervalle pendant une période de 7 jours.
• Ces trois médicaments non opioïdes (acétaminophène, célécoxib et prégabaline) seraient fournis dans une « plaquette thermoformée ». Tous les analgésiques programmés pour un intervalle donné de 6 heures seraient contenus dans un seul compartiment pour simplifier l'observance pour le patient. Les patients de l'étude auraient également accès à l'oxycodone en tant que "médicament de secours".

Les principes de gestion de la douleur postopératoire abordés dans ce protocole sont soutenus par la littérature existante.

1. L'observance des patients avec des protocoles de dosage de médicaments complexes peut être améliorée à l'aide d'un calendrier et de « blisters » basés sur le temps.
2. Le contrôle de la douleur à l'aide d'acétaminophène et d'AINS combinés est supérieur à celui de l'un ou l'autre des médicaments pris isolément
3. La prégabaline peut réduire les besoins en opioïdes et les nausées liées aux opioïdes lors du traitement de la douleur aiguë.

L'objectif principal de cet essai est de déterminer si la combinaison de trois analgésiques non opioïdes (analgésie multimodale) peut réduire ou éliminer de manière significative le besoin d'opioïdes après une chirurgie ambulatoire.

Un objectif secondaire serait de présenter des données crédibles aux assureurs sur l'effet d'épargne des opioïdes de ces médicaments. Ces données peuvent inciter les assureurs à prendre en charge le paiement de l'utilisation à court terme de certains analgésiques qui nécessitent actuellement une autorisation préalable.