Améliorer l'oxygénation des tissus dans la chirurgie de reconstruction mammaire

Le but de cet essai est d'évaluer les effets de la thérapie hémodynamique périopératoire (guidée par la surveillance du débit cardiaque) sur l'oxygénation des tissus pendant (et après) la chirurgie de reconstruction mammaire par lambeau DIEP. Nous émettons l'hypothèse qu'une perfusion périopératoire de dobutamine à faible dose combinée à une thérapie liquidienne ciblée guidée par la surveillance du débit cardiaque améliorera la perfusion du lambeau (et donc l'oxygénation) chez les patients subissant une chirurgie DIEP.

Le résultat principal est l'oxygénation tissulaire, mesurée par spectroscopie proche infrarouge (NIRS), 45 minutes après la réanastomose vasculaire du lambeau DIEP dans la zone de perfusion la plus éloignée des vaisseaux perforants. Cette zone est la zone chirurgicale la plus vulnérable à l'ischémie et, par conséquent, la plus susceptible de refléter les avantages potentiels de l'intervention proposée. Dans le cas de lambeaux DIEP bilatéraux, la zone la plus vulnérable sera évaluée dans les deux seins gauche et droit.

Les critères de jugement secondaires incluent : (1) l'oxygénation des tissus au départ (en préopératoire), en peropératoire, 1, 2, 4, 8 heures après l'opération, ainsi que le matin des jours 1 et 2 postopératoires ; (2) la quantité de liquides intraveineux (cristalloïdes, colloïdes, produits sanguins) et de vasopresseurs (p. (3) la nécessité d'une réintervention chirurgicale vasculaire peropératoire (c'est-à-dire une ré-anastomose); (4) les mesures de laboratoire, y compris les mesures périopératoires du pH, du lactate sérique et de l'hémoglobine ; (5) l'incidence des nausées et vomissements postopératoires (NVPO); (6) durée du séjour à l'hôpital; (7) toute complication postopératoire, y compris infection, hématome et celles résultant d'une mauvaise perfusion du lambeau (c'est-à-dire perte partielle/totale du lambeau et/ou nécrose graisseuse) ; (8) la nécessité d'une intervention postopératoire pour les problèmes liés au lambeau ; (9) la satisfaction globale des patients ; et (10) jours en vie et hors de l'hôpital (DAOH) jusqu'à 30 jours après l'opération.

Conception et durée de l'étude :

Il s'agit d'un essai contrôlé randomisé prospectif. Quarante participants seront randomisés dans l'un des deux groupes (n = 20/groupe) en utilisant la randomisation générée par ordinateur. La randomisation des patients sera dissimulée dans des enveloppes et ouverte uniquement par le personnel de recherche (non autrement impliqué dans la collecte de données) et/ou l'anesthésiste traitant avant l'induction de l'anesthésie. La mise en aveugle sera maintenue jusqu'à la fin de l'étude (n = 20/groupe) et la vérification que toutes les données sur les résultats ont été collectées avec succès pour tous les participants à l'étude. Chaque participant sera surveillé en périopératoire jusqu'au jour 2 postopératoire (ou jusqu'à sa sortie de l'hôpital) et recevra un appel téléphonique de suivi de 30 jours.

Population de patients :

Patientes consentantes éligibles devant subir une chirurgie de reconstruction mammaire unilatérale ou bilatérale avec lambeau DIEP sous les soins du Dr Martou et/ou du Dr Edmunds au site de l'Hôpital général de Kingston du Centre des sciences de la santé de Kingston.

Groupe d'intervention :

L'intervention commencera dès l'induction de l'anesthésie générale et se poursuivra jusqu'à 4 heures après la chirurgie. Le lactate de Ringer (2 ml/kg/h) sera commencé dès l'admission en salle d'opération pour satisfaire les besoins en liquide d'entretien. Le débit cardiaque (CO) et l'indice de volume d'éjection systolique (SVI) seront mesurés par l'un des deux moniteurs de CO : (1) le système FloTrac, Edwards Lifesciences Corporation, Irvine, CA, États-Unis, qui se fixe à la ligne artérielle déjà en place dans ce dispositif chirurgical population; ou (2) le système Starling SV, Cheetah Medical, Vancouver, WA, États-Unis, un moniteur de CO non invasif qui utilise 4 autocollants placés sur le tronc du patient. Pas plus de 500 ml de liquide intraveineux seront administrés lors de l'induction de l'anesthésie. En plus du liquide d'entretien décrit précédemment, les patients recevront 250 ml de provocation liquidienne avec des cristalloïdes selon les besoins jusqu'à ce qu'ils ne répondent plus aux liquides. L'albumine à 5 % sera également autorisée pour les provocations liquidiennes à la discrétion de l'anesthésiste traitant. L'absence de réactivité aux fluides sera définie comme l'absence d'une augmentation soutenue de l'IVS d'au moins 10 % pendant 20 minutes ou plus, moment auquel le patient sera considéré comme optimisé pour les fluides. À ce stade, une perfusion de dobutamine à faible dose à un débit fixe (2,5 μg/kg/min) sera débutée et maintenue jusqu'à 4 h après l'opération. Le débit de perfusion sera réduit de moitié et/ou interrompu si le patient développe une tachycardie (fréquence cardiaque ≥ 100 bpm) pendant plus de 30 minutes malgré une anesthésie/analgésie et un état hydrique adéquats (sur la base de l'intervention mentionnée ci-dessus). D'autres défis liquidiens seront effectués par l'anesthésiste traitant dans le but de maintenir une valeur maximale de SVI tout au long du cas. En postopératoire, le patient restera dans l'unité de soins post-anesthésiques (USPA) pendant un minimum de 4 heures (selon la norme de soins en vigueur) à la fin de laquelle, la surveillance du CO et la perfusion de dobutamine seront interrompues, et le patient transféré dans une unité de soins critiques dégressive de niveau 2. Le lactate de Ringer à 2 ml/kg/h sera perfusé pour satisfaire les besoins en liquide d'entretien jusqu'à ce que l'apport de liquide oral soit autorisé par l'équipe chirurgicale, moment auquel la perfusion d'entretien sera arrêtée. La collecte de données et le suivi de ces patients seront effectués conformément aux normes de soins.

Groupe de contrôle:

Les patients du groupe témoin recevront également une perfusion de base de lactate de Ringer à 2 ml/kg/h pour satisfaire les besoins en fluides d'entretien, qui débutera lors de l'admission en salle d'opération. Dans le cas contraire, la prise en charge anesthésique se fera selon les règles de l'art. Cela comprendra des défis liquidiens de 250 ml avec un cristalloïde administré à la discrétion de l'anesthésiste traitant, qui est généralement guidé par la fréquence du pouls, la pression artérielle, le débit urinaire et/ou le gradient de température centre-périphérique. L'albumine à 5 % sera également autorisée pour les provocations liquidiennes à la discrétion de l'anesthésiste traitant. Aucun dispositif de surveillance spécifique du CO ne sera utilisé pour guider la fluidothérapie ; cependant, un moniteur de CO sera présent dans la salle d'opération tout au long du cas pour assurer une mise en aveugle adéquate de l'équipe chirurgicale et du personnel de recherche quant au groupe auquel le patient a été randomisé. La dobutamine périopératoire ne sera pas utilisée à moins qu'elle ne soit cliniquement indiquée pour améliorer la fonction cardiaque. Il ne sera pas utilisé tel que décrit dans ce protocole (c'est-à-dire le groupe d'intervention) car il ne fait pas actuellement partie de notre pratique standard dans ces chirurgies ; et il n'y a pas encore de preuves documentées pour soutenir son utilisation chez tous les patients atteints de lambeau DIEP. Nous nous attendons à ce que cette étude comble cette lacune et fournisse des preuves quant à l'avantage d'indiquer son utilisation régulière. Les soins postopératoires seront similaires à ceux du groupe d'intervention (à l'exception de la surveillance du CO et de la perfusion de dobutamine en salle de réveil).

Un appareil d'oxymétrie tissulaire (SnapshotNIR, KENT Imaging, Calgary, Canada) sera utilisé pour tous les patients. Il s'agit d'un moniteur portable non invasif qui mesure la saturation en oxygène des tissus à l'aide de la technologie de spectroscopie proche infrarouge (NIRS) avec la capacité d'enregistrer des images pour permettre des analyses ultérieures. Les mesures sont prises en tenant le moniteur à une distance normalisée (30 cm) de la zone cutanée où les niveaux d'oxygène doivent être mesurés. Lors de l'admission en salle d'opération, des mesures préopératoires de base (avec des patients respirant l'air ambiant sans oxygène supplémentaire) seront enregistrées sur le tissu du lambeau abdominal, suivies d'enregistrements immédiatement après l'induction, 1 heure après l'induction, lorsque le lambeau abdominal est libre (et toujours perfusé par les artères perforantes), avant le retrait du clamp après la réanastomose artérielle, et 45 minutes après la réanastomose. Tout le personnel de recherche dédié à cette étude recevra une formation préalable à l'étude concernant les zones de perfusion et les résultats de l'étude pour s'assurer que les mesures d'oxygénation sont prises de manière cohérente dans la même région chirurgicale par rapport aux zones de perfusion dans chaque cas. De plus, l'équipe chirurgicale, dirigée par les Drs. Martou et Edmunds, aideront également à guider les mesures d'oxygénation peropératoires. L'équipe chirurgicale et l'anesthésiste traitant ne seront pas informés des mesures d'oxygénation KENT tout au long de la période périopératoire, et la chirurgie sera guidée conformément aux normes de soins. L'équipe chirurgicale sera également aveuglée à l'attribution des groupes. La période ischémique pendant laquelle le lambeau est transféré (traduite par une baisse de la saturation en oxygène du lambeau) ainsi que le temps de revascularisation du lambeau (caractérisé par une augmentation de la saturation en oxygène) seront enregistrés. À la fin de l'intervention chirurgicale, un autre moniteur basé sur NIRS (Somanetics INVOS 5100C Cerebral/Somatic Oximeter, Medtronic, Minneapolis, États-Unis) peut être appliqué à la greffe fraîchement reconstruite à la discrétion du chirurgien. Si cela est jugé approprié, un autocollant sera appliqué sur le lambeau pour une surveillance continue de l'oxygénation du greffon jusqu'à 48 heures après l'opération. Cependant, si le chirurgien exige que l'intégralité de la greffe soit exposée pour une surveillance visuelle (conformément aux soins standard), un capteur ne sera pas appliqué et les mesures postopératoires seront enregistrées à 1, 2, 4 et 8 heures après l'opération, ainsi comme le matin des jours postopératoires 1 et 2 à l'aide de l'appareil KENT. Toutes les mesures seront systématiquement prises au même endroit. Notez que la surveillance continue de l'oxymétrie peropératoire avec l'oxymètre Somanetics INVOS n'est pas possible car les capteurs ne peuvent pas être stérilisés.

Toutes les interventions chirurgicales seront effectuées par l'un des deux chirurgiens afin de minimiser la variabilité dans la sélection des patients et la technique chirurgicale, deux facteurs prédictifs des résultats cliniques en microchirurgie. Les interventions chirurgicales électives par lambeau DIEP et la prise en charge anesthésique seront toutes effectuées conformément à la norme de soins. La prise en charge périopératoire sera identique dans les deux groupes, à l'exception du suivi hémodynamique pour guider la fluidothérapie intraveineuse et des interventions décrites ci-dessous. Au bloc opératoire, la température ambiante sera fixée à 20°C et des moniteurs standards seront appliqués. Une surveillance invasive sous forme de cathéter artériel sera mise en place selon la pratique actuelle. Une anesthésie générale sera induite avec du propofol et du fentanyl suivis de rocuronium pour faciliter l'intubation endotrachéale ; et maintenu avec du sévoflurane (Etsevo = 1,5-3,0 %) et des doses supplémentaires de fentanyl et/ou d'hydromorphone administrées à la discrétion de l'anesthésiste traitant. Des doses supplémentaires de rocuronium seront administrées tout au long du cas pour la relaxation musculaire. Une pression artérielle moyenne (PAM) ≥ 65 mmHg (ou inférieure à 20 % de la ligne de base) sera ciblée tout au long de la période périopératoire. De même, tous les patients recevront des mesures standard pour maintenir l'oxygénation (SpO2 ≥ 95 %), le CO2 de fin d'expiration (EtCO2) entre 35 et 40 mmHg, l'hémoglobine (> 8 g/dl) et la fréquence cardiaque (< 100 bpm). Un dispositif de réchauffement (enFlow IV Fluid/Blood Warming System, GE Healthcare, Boston, MA, États-Unis) sera utilisé pour les fluides intraveineux, ainsi qu'un système de réchauffement des patients à air pulsé (3M Bair Hugger Normothermia System, 3M, St. Paul , MN, USA) afin de maintenir la normothermie (température centrale 36-37,5°C). Les gaz sanguins artériels seront vérifiés toutes les 2 heures (ou plus souvent à la discrétion de l'anesthésiste traitant) pour surveiller spécifiquement le pH, la SpO2, la PaO2, la PaCO2, l'excès de base, l'hémoglobine et les taux de lactate comme substituts de la perfusion tissulaire périopératoire. La production d'urine sera enregistrée toutes les heures. La quantité totale de vasopresseur, de liquide périopératoire (cristalloïdes et albumine 5 %) et de produits sanguins, le cas échéant, sera enregistrée. De plus, les caractéristiques démographiques et chirurgicales suivantes seront incluses : l'âge, l'indice de masse corporelle, l'hémoglobine et l'hématocrite préopératoires, les niveaux, la classification de l'American Society of Anesthesiologists, l'indice de comorbidité de Charlson et la durée totale de la chirurgie et de l'anesthésie. La dexaméthasone intraveineuse prophylactique 4 mg lors de l'induction de l'anesthésie générale et l'ondansétron 4 mg 15 minutes avant la fin de l'intervention chirurgicale seront administrés pour la prévention des nausées et des vomissements. Tous les patients seront pris en charge en postopératoire dans une unité de haute dépendance (soins intensifs de niveau 2) et recevront une analgésie intraveineuse contrôlée par le patient (IV-PCA) avec de l'hydromorphone (ou une alternative en cas d'effets indésirables) pour la douleur post-opératoire prise en charge selon les normes de soins en vigueur. Les objectifs postopératoires (jusqu'à 48h postopératoires) seront similaires à la période peropératoire, à savoir : MAP ≥65 mmHg (ou dans les 20 % de la ligne de base), SpO2 ≥95 %, PaCO2 35-45 mmHg, hémoglobine >8 g/dl, température centrale entre 36 et 37,5°C et fréquence cardiaque <100 bpm. Les patients seront contactés et/ou leur dossier médical consulté 30 jours après la chirurgie pour déterminer si le patient présente des complications postopératoires et/ou des soins médicaux requis (conformément au consentement éclairé). Si le patient est contacté avec succès, il sera interrogé sur sa satisfaction globale.

Médicaments de secours et gestion des risques :

Toutes les procédures d'anesthésie et chirurgicales sont conformes aux normes de soins, à l'exception de la perfusion de dobutamine à faible dose pendant l'opération et potentiellement jusqu'à 4 heures après l'opération, de l'utilisation de la surveillance du CO pour guider l'administration de liquide pendant l'opération et jusqu'à 4 heures après l'opération et des mesures non invasives d'oxygénation des tissus jusqu'à 48 heures postopératoires. Les patients seront surveillés de manière intensive et les médicaments seront administrés comme médicalement nécessaires (à l'inverse, aucun médicament jugé médicalement nécessaire ne sera retenu à la suite de la participation à l'étude). Le principal effet secondaire potentiel associé à la dobutamine est la tachycardie. Afin de pallier ce risque, notre protocole propose une infusion à très faible dose. De plus, le débit de perfusion de dobutamine sera réduit de moitié et/ou interrompu si le patient développe une tachycardie (fréquence cardiaque ≥ 100 bpm) pendant plus de 30 minutes malgré une anesthésie/analgésie et un état hydrique adéquats. De plus, tous les patients seront surveillés de manière intensive pendant leur séjour à l'hôpital pour détecter tout événement indésirable/complication, qui seront tous soigneusement examinés pour déterminer s'ils sont liés à l'intervention de l'étude ou non, et des mesures seront prises en conséquence.

Critères de retrait prématuré/interruption :

L'une des limites d'une perfusion de dobutamine est la tachycardie. Le débit de perfusion sera réduit de moitié et/ou interrompu si un patient développe une tachycardie (fréquence cardiaque ≥ 100 bpm) pendant plus de 30 minutes malgré une anesthésie/analgésie et un état hydrique adéquats (sur la base de l'intervention mentionnée ci-dessus). Si la dose réduite ne corrige pas la tachycardie, la perfusion sera arrêtée. De plus, si, à un moment quelconque, le personnel soignant s'inquiète du fait que le patient présente un risque accru en raison de sa participation à l'étude, l'intervention sera arrêtée et le patient retiré de l'investigation. De plus, si à tout moment (avant la publication), le patient décide de retirer son consentement, il sera exclu de l'étude et aucune des informations recueillies auprès d'eux ne sera utilisée à des fins de recherche. L'intervention de l'étude s'applique uniquement pendant la chirurgie et potentiellement pendant 4 heures après. Tous les participants à l'étude seront dans un cadre entièrement surveillé pendant la durée de l'intervention de l'étude et au-delà jusqu'à 48 heures après l'opération. Ils auront immédiatement accès à tout soin ou intervention supplémentaire si nécessaire. Les événements indésirables et les événements indésirables graves (SAE) seront surveillés et documentés. Le personnel de l'étude signalera obligatoirement tous les EIG et réactions indésirables graves et inattendues aux médicaments (SUSAR) à l'investigateur pour évaluation dès qu'il en aura connaissance. Tous les événements indésirables seront immédiatement signalés au comité d'éthique de la recherche des sciences de la santé et des hôpitaux d'enseignement affiliés de l'Université Queen's et à la Direction des produits thérapeutiques de Santé Canada.

Si des patients sont retirés de l'étude, nous continuerons à recruter des patients consécutivement jusqu'à ce que nous ayons atteint notre taille d'échantillon stipulée de 20 patients par groupe. Pour les patients qui sont retirés, nous demanderons la permission de conserver toutes les données collectées (en particulier les informations démographiques) pour comparer ceux qui ont été retirés par rapport à ceux qui n'ont pas été retirés afin de déterminer s'ils diffèrent à quelque égard que ce soit (par exemple, ils sont plus âgés, etc.). Cependant, si à tout moment le patient décide de retirer son consentement (même après), il sera exclu de l'étude et aucune des informations recueillies auprès d'eux ne sera utilisée à des fins d'étude.

Variables d'efficacité et analyse :

Notre objectif principal est d'établir si l'utilisation d'une surveillance minimalement invasive du CO pour guider l'administration de liquide intraveineux, combinée à une perfusion de dobutamine à faible dose (via un algorithme de traitement), augmentera l'oxygénation des tissus chez les patients subissant une chirurgie à lambeau DIEP, mesurée par quasi- spectroscopie infrarouge (NIRS). Le résultat principal est l'oxygénation tissulaire, mesurée par NIRS, 45 minutes après la réanastomose vasculaire du lambeau DIEP dans la zone de perfusion la plus éloignée des vaisseaux perforants. Cette zone est la zone chirurgicale la plus vulnérable à l'ischémie et, par conséquent, la plus susceptible de refléter les avantages potentiels de l'intervention proposée.

L'oxygénation des tissus sera également mesurée au départ (en préopératoire), en peropératoire, 1, 2, 4, 8 heures après l'opération, ainsi que le matin des jours 1 et 2 postopératoires.

Variables de sécurité et analyse :

Une surveillance invasive sous forme de cathéter artériel sera instaurée chez tous les patients pour une surveillance intensive (hémodynamique, etc.), selon les soins périopératoires habituels pour cette intervention chirurgicale. De plus, la surveillance du CO sera utilisée pour guider l'administration de liquide intraveineux dans le groupe d'intervention. D'autres variables de sécurité recueillies comprendront les complications postopératoires résultant d'une mal-perfusion du lambeau (c'est-à-dire la perte partielle/totale du lambeau et/ou la nécrose graisseuse) ; (2) la nécessité d'une réintervention chirurgicale pour les problèmes liés aux lambeaux ; (3) la quantité de liquides intraveineux (cristalloïdes, colloïdes, produits sanguins) administrée en peropératoire ; (4) incidence des nausées et vomissements postopératoires, des infections et des hématomes ; (5) durée du séjour à l'hôpital; et (6) jours en vie et hors de l'hôpital (DAOH). Les différences de pH, de lactate et d'hémoglobine périopératoires seront également comparées entre les groupes.

Analyses statistiques:

Les données seront saisies dans REDCAP (version 10.6.12) et à la fin de l'étude, seront exportées vers IBM SPSS (version 28.0 pour Windows, Armonk, New York 2021) pour analyse statistique. Des analyses descriptives, y compris les moyennes, les écarts-types, les médianes et les quartiles pour les données continues, ainsi que les fréquences et les pourcentages pour les données catégorielles, seront effectuées pour toutes les caractéristiques démographiques et chirurgicales et les résultats de l'étude. La normalité des distributions sous-jacentes de toutes les données continues sera évaluée à l'aide du test de Shapiro Wilk. L'oxygénation des tissus sera comparée à l'aide de tests t d'échantillons indépendants si les données sont normalement distribuées, ou de Mann-Whitney U dans le cas où elles ne le sont pas. Les résultats secondaires seront comparés entre les deux groupes à l'aide des tests du chi carré de Fisher's Exact ou de Pearson (selon le cas, en fonction de la taille des cellules) pour les données catégorielles, et des tests t pour échantillons indépendants (ou le Mann-Whitney U selon la distribution sous-jacente) pour les données continues. L'ANOVA à mesures répétées, avec le groupe comme facteur, sera utilisée pour comparer l'oxygénation des tissus au fil du temps (ligne de base, 1, 2, 4 et 8 heures après l'opération ; ainsi que données de base, postopératoires des jours 1 et 2) . Une valeur p <0,05 sera utilisée comme critère de signification statistique et aucun ajustement ne sera effectué pour les comparaisons multiples. La possibilité d'une erreur de type I sera reconnue et les valeurs de p réelles seront présentées pour toutes les comparaisons.