A szövetek oxigénellátásának javítása a mellrekonstrukciós sebészetben

Ennek a vizsgálatnak a célja a perioperatív hemodinamikai terápia (a perctérfogat monitorozása által irányított) hatásainak értékelése a szöveti oxigenizációra a DIEP lebenyes emlőrekonstrukciós műtét során (és után). Feltételezzük, hogy az alacsony dózisú, perioperatív dobutamin infúzió és a szívteljesítmény monitorozása által irányított, célirányos folyadékterápiával kombinálva javítja a lebeny perfúzióját (és ezáltal az oxigénellátást) a DIEP műtéten átesett betegeknél.

Az elsődleges eredmény a szöveti oxigenizáció, amelyet közel-infravörös spektroszkópiával (NIRS) mérnek, 45 perccel a DIEP lebeny vaszkuláris re-anasztomózisa után a perforáló erektől legtávolabbi perfúziós zónában. Ez a zóna az ischaemiával szemben a legsérülékenyebb sebészeti terület, és ezért leginkább a javasolt beavatkozás lehetséges előnyeit tükrözi. A kétoldali DIEP lebenyek esetében a legsérülékenyebb zónát mind a bal, mind a jobb mellben értékeljük.

A másodlagos kimenetelek a következők: (1) szöveti oxigenizáció a kiinduláskor (preoperatív), intraoperatív, 1, 2, 4, 8 órával a műtét után, valamint az 1. és 2. posztoperatív nap reggelén; (2) az intraoperatívan és a műtét után legfeljebb 4 órával beadott intravénás folyadékok (krisztalloidok, kolloidok, vérkészítmények) és vazopresszorok (pl. fenilefrin, efedrin, noradrenalin stb.) mennyisége; (3) az intraoperatív sebészeti vaszkuláris re-intervenció (azaz re-anasztomózis) szükségessége; (4) laboratóriumi mérések, beleértve a perioperatív pH-t, a szérum laktát- és hemoglobinszintet; (5) a posztoperatív hányinger és hányás (PONV) előfordulása; (6) a kórházi tartózkodás időtartama; (7) minden posztoperatív szövődmény, beleértve a fertőzést, a hematómát és a lebeny rossz perfúziójából eredőeket (azaz a lebeny részleges/teljes elvesztése és/vagy zsírelhalás); (8) a posztoperatív beavatkozás szükségessége a lebenyekkel kapcsolatos problémák esetén; (9) általános betegelégedettség; és (10) nap életben és kórházon kívül (DAOH), mindezt a műtét utáni 30 napig.

A tanulmány tervezése és időtartama:

Ez egy prospektív, randomizált, kontrollált vizsgálat. Negyven résztvevőt véletlenszerűen két csoport egyikébe osztanak (n=20/csoport) számítógéppel generált randomizálással. A betegek véletlenszerű besorolása borítékokba van rejtve, és csak a kutatószemélyzet (amely egyébként nem vesz részt az adatgyűjtésben) és/vagy a kezelő aneszteziológus az érzéstelenítés bevezetése előtt. A vakolást a vizsgálat befejezéséig (n=20/csoport) és annak ellenőrzéséig tartjuk fenn, hogy az összes kimeneti adatot sikeresen összegyűjtötték a vizsgálat összes résztvevőjére vonatkozóan. Minden résztvevőt perioperatív megfigyelés alatt tartanak a posztoperatív 2. napig (vagy a kórházból való elbocsátásig), és 30 napos telefonhívást kapnak.

Betegpopuláció:

Azok a jogosult betegek, akik beleegyezését kérik, elektív egy- vagy kétoldali DIEP-lebeny-rekonstrukciós műtéten esnek át Dr. Martou és/vagy Dr. Edmunds gondozásában a Kingston Health Sciences Center Kingston General Hospital telephelyén.

Beavatkozó csoport:

A beavatkozás az általános érzéstelenítéstől kezdődik és a műtét után 4 óráig tart. A Ringer-laktát (2 ml/kg/h) adagolását a műtőbe való belépéskor kezdik meg a karbantartó folyadékigény kielégítése érdekében. A perctérfogatot (CO) és a stroke volume indexet (SVI) a két CO-monitor egyike fogja mérni: (1) FloTrac rendszer (Edwards Lifesciences Corporation, Irvine, CA, USA), amely a sebészeti műszerben már meglévő artériás vezetékhez kapcsolódik. népesség; vagy (2) Starling SV rendszer, Cheetah Medical, Vancouver, WA, USA, egy non-invazív CO-monitor, amely 4, a páciens törzsére helyezett matricát használ. 500 ml-nél több intravénás folyadék nem adható be az érzéstelenítés beindításakor. A fent leírt fenntartó folyadékon kívül a betegek szükség szerint 250 ml-es folyadékpróbát kapnak krisztalloiddal, amíg már nem reagálnak a folyadékra. A kezelő aneszteziológus döntése alapján 5%-os albumin is megengedett folyadékterhelés esetén. A folyadékreakció hiánya az SVI tartós, legalább 10%-os növekedésének hiánya 20 percig vagy tovább, ekkor a páciens folyadékoptimalizáltnak minősül. Ezen a ponton alacsony dózisú dobutamin infúziót indítanak el meghatározott sebességgel (2,5 μg/kg/perc), és a műtét utáni 4 óráig fenntartják. Az infúzió sebességét felére csökkentik és/vagy leállítják, ha a betegnél a megfelelő érzéstelenítés/fájdalomcsillapítás és folyadékállapot ellenére több mint 30 percig tachycardia (pulzusszám ≥ 100 bpm) alakul ki (a fent említett beavatkozás alapján). A kezelő aneszteziológus további folyadékpróbákat hajt végre azzal a céllal, hogy az SVI maximális értékét az egész eset során fenntartsák. A műtét után a beteg az érzéstelenítés utáni osztályon (PACU) marad legalább 4 órán keresztül (a jelenlegi ellátási standardnak megfelelően), amelynek végén a CO-monitorozás és a dobutamin infúzió leáll, és a beteg 2. szintű leépíthető kritikus osztályra helyezték át. A 2 ml/kg/óra sebességű Ringer-laktátot a fenntartó folyadékigény kielégítésére mindaddig beadják, amíg a sebészeti csapat nem engedélyezi a szájon át történő folyadékbevitelt, ekkor a fenntartó infúziót leállítják. Az ilyen betegek adatgyűjtését és nyomon követését az ellátás standardjának megfelelően végzik.

Ellenőrző csoport:

A kontrollcsoportba tartozó betegek 2 ml/ttkg/óra sebességű Ringer-laktát alapinfúziót is kapnak a fenntartó folyadékigény kielégítése érdekében, amelyet a műtőbe való felvételkor kezdenek meg. Az érzéstelenítés kezelése egyébként a szokásos gyakorlat szerint történik. Ez magában foglalja a 250 ml-es folyadékpróbát krisztalloiddal, amelyet a kezelő aneszteziológus belátása szerint adnak be, amelyet általában a pulzusszám, az artériás nyomás, a vizeletkibocsátás és/vagy a mag-perifériás hőmérsékleti gradiens irányít. A kezelő aneszteziológus döntése alapján 5%-os albumin is megengedett folyadékterhelés esetén. Nem használnak speciális CO-monitorozó készüléket a folyadékterápia irányítására; CO-monitor azonban a műtőben az eset teljes időtartama alatt jelen lesz, hogy biztosítsa a sebészi csoport és a kutatószemélyzet megfelelő elvakítását a tekintetben, hogy a pácienst melyik csoportba randomizálták. A perioperatív dobutamint nem alkalmazzák, kivéve, ha klinikailag indokolt a szívműködés javítása. Nem kerül felhasználásra a jelen protokollban leírtak szerint (azaz beavatkozási csoport), mivel jelenleg nem része a szokásos gyakorlatunknak ezekben a műtétekben; és még nincs dokumentált bizonyíték, amely alátámasztaná az összes DIEP lebenyes betegnél történő alkalmazását. Arra számítunk, hogy ez a tanulmány orvosolja ezt a hiányosságot, és bizonyítékot szolgáltat arra vonatkozóan, hogy van-e haszna a rutinszerű használatnak. A posztoperatív ellátás hasonló lesz az intervenciós csoporthoz (kivéve a CO-monitorozást és a dobutamin infúziót a PACU-ban).

Minden betegnél szövetoximétert (SnapshotNIR, KENT Imaging, Calgary, Kanada) fognak használni. Ez egy hordozható, nem invazív monitor, amely közel-infravörös spektroszkópia (NIRS) technológiával méri a szövetek oxigéntelítettségét, és képes menteni a képeket, hogy lehetővé tegye a későbbi elemzéseket. A méréseket úgy végezzük, hogy a monitort szabványos (30 cm) távolságra tartják attól a bőrterülettől, ahol az oxigénszintet mérni kell. A műtőbe való belépéskor a műtét előtti, alapszintű méréseket (környezeti levegőt kiegészítő oxigén nélkül lélegző betegeknél) rögzítik a hasi lebeny szövete felett, majd közvetlenül az indukció után, 1 órával az indukció után, amikor a haslebeny megtört. szabad (és még mindig a perforátor artériák perfundálják), az artériás re-anasztomózis utáni bilincs eltávolítása előtt és 45 perccel az újbóli anasztomózis után. Az e vizsgálattal foglalkozó összes kutatószemélyzet a vizsgálat előtti képzésben részesül a perfúziós zónákra és a vizsgálati eredményekre vonatkozóan annak biztosítása érdekében, hogy az oxigenizációs intézkedéseket minden esetben következetesen ugyanabban a sebészeti régióban végezzék a perfúziós zónákkal kapcsolatban. Emellett a sebészcsapat, élén dr. Martou és Edmunds az intraoperatív oxigenizációs mérések vezetésében is segítenek. A sebészi csapat és a kezelő aneszteziológus a perioperatív periódus teljes időtartama alatt nem látja a KENT oxigenizációs méréseit, és a műtétet az ellátás standardjának megfelelően irányítják. A sebészi csapat szintén vak lesz a csoportok elosztására. Feljegyezzük azt az ischaemiás időszakot, amely alatt a lebeny áthelyeződik (amit a lebeny oxigéntelítettségének csökkenése tükröz), valamint a lebeny revaszkularizációjának idejét (amelyet fokozott oxigéntelítettség jellemez). A sebészeti beavatkozás befejeztével egy másik NIRS-alapú monitor (Somanetics INVOS 5100C Cerebral/Somatic Oximeter, Medtronic, Minneapolis, USA) alkalmazható a frissen rekonstruált graftra a sebész belátása szerint. Ha megfelelőnek ítélik, matricát ragasztanak a szárnyra a graft oxigénellátásának folyamatos monitorozására a műtét utáni 48 órán keresztül. Ha azonban a sebész a teljes graftot vizuális megfigyeléshez (a szokásos ellátásnak megfelelően) megkívánja, akkor szenzort nem alkalmazunk, és a műtét utáni 1, 2, 4 és 8 órával a posztoperatív intézkedéseket is rögzítjük. mint a posztoperatív 1. és 2. nap reggelén a KENT készülékkel. Minden intézkedést következetesen ugyanazon a helyen hajtanak végre. Vegye figyelembe, hogy az intraoperatív oximetriás folyamatos monitorozás a Somanetics INVOS oximéterrel nem lehetséges, mivel az érzékelők nem sterilizálhatók.

Minden sebészeti beavatkozást két sebész egyike hajt végre, hogy minimalizálják a betegek kiválasztásának és a műtéti technikának a változékonyságát, amelyek mind a mikrosebészet klinikai kimenetelének előrejelzői. A választható DIEP lebenyes sebészeti beavatkozások és az érzéstelenítés kezelése az ellátási színvonalnak megfelelően történik. A perioperatív kezelés mindkét csoportban azonos lesz, kivéve az intravénás folyadékterápia irányítására szolgáló hemodinamikai monitorozást és az alábbiakban leírt beavatkozásokat. A műtőben a környezeti hőmérsékletet 20°C-ra állítják be, és szabványos monitorokat alkalmaznak. Az invazív monitorozás artériás vonal formájában kerül kialakításra a jelenlegi gyakorlat szerint. Az általános érzéstelenítést propofollal és fentanillal, majd rokuroniummal indukálják az endotracheális intubáció megkönnyítése érdekében; és szevofluránnal (Etsevo=1,5-3,0%) és további adag fentanillal és/vagy hidromorfonnal kell fenntartani, a kezelő aneszteziológus döntése szerint. Extra adag rokuronium kerül beadásra az egész eset során az izomlazítás érdekében. Az átlagos artériás nyomás (MAP) ≥ 65 Hgmm (vagy a kiindulási érték 20%-án belül) lesz megcélozva a perioperatív időszakban. Hasonlóképpen, minden beteg standard intézkedéseket kap az oxigénellátás (SpO2 ≥95%), a légzés végi CO2 (EtCO2) 35-40 Hgmm között, a hemoglobin (>8 g/dl) és a szívfrekvencia (<100 bpm) fenntartása érdekében. Az intravénás folyadékokhoz melegítő készüléket (enFlow IV Fluid/Blood Warming System, GE Healthcare, Boston, MA, USA), valamint egy kényszerlevegős betegmelegítő rendszert (3M Bair Hugger Normothermia System, 3M, St. Paul) fognak használni. , MN, USA) a normotermia (maghőmérséklet 36-37,5°C) fenntartása érdekében. Az artériás vérgázokat 2 óránként (vagy a kezelő aneszteziológus döntése alapján gyakrabban) ellenőrizzük a pH, az SpO2, PaO2, PaCO2, a bázisfelesleg, a hemoglobin és a laktátszint specifikus monitorozása érdekében, a szöveti perfúzió helyettesítőjeként a perioperatív időszakban. A vizeletkibocsátást óránként rögzítik. A vazopresszor, a perioperatív folyadék (kristalloidok és albumin 5%) és a vérkészítmények teljes mennyisége, ha vannak, rögzítésre kerül. Ezenkívül a következő demográfiai és sebészeti jellemzők szerepelnek: életkor, testtömeg-index, preoperatív hemoglobin és hematokrit, szintek, az Amerikai Aneszteziológusok Társaságának osztályozása, Charlson komorbiditási indexe, valamint a műtéti és érzéstelenítési idő. Az émelygés és hányás megelőzésére profilaktikusan intravénás dexametazon 4 mg általános érzéstelenítéskor és 4 mg ondansetron 15 perccel a műtéti beavatkozás befejezése előtt kerül beadásra. Minden beteget posztoperatívan nagy függőségi osztályon kezelnek (2. szintű kritikus ellátás), és intravénás, beteg által kontrollált fájdalomcsillapítást (IV-PCA) kapnak hidromorfonnal (vagy mellékhatások esetén alternatívával) a műtét utáni fájdalom kezelésére. kezelés a jelenlegi ellátási színvonal szerint. A posztoperatív célok (a műtét utáni 48 óráig) hasonlóak lesznek az intraoperatív periódushoz, nevezetesen: MAP ≥65 Hgmm (vagy az alapvonal 20%-án belül), SpO2 ≥95%, PaCO2 35-45 Hgmm, hemoglobin >8 g/dl, maghőmérséklet 36-37,5°C, pulzusszám <100 bpm. A műtét után 30 nappal kapcsolatba lépnek a betegekkel, és/vagy hozzáférnek az egészségügyi dokumentációjukhoz, hogy megállapítsák, hogy a betegnél jelentkeznek-e posztoperatív szövődmények és/vagy szükséges-e orvosi ellátás (a tájékozott beleegyezés szerint). Ha a beteggel sikeresen felvették a kapcsolatot, megkérdezik, hogy mennyire elégedett.

Mentőgyógyszerek és kockázatkezelés:

Minden érzéstelenítés és sebészeti eljárás az ellátási standardnak megfelelően történik, kivéve az alacsony dózisú dobutamin infúziót intraoperatív és potenciálisan legfeljebb 4 órával a műtét után, a CO-monitoring használatát az intraoperatív és legfeljebb 4 órával a műtét utáni folyadékbevitel irányítására, valamint a non-invazív méréseket. a szövetek oxigénellátása a műtét utáni 48 óráig. A betegeket intenzíven ellenőrizni fogják, és az orvosilag szükségesnek ítélt gyógyszereket beadják (ellenkezőleg, az orvosilag szükségesnek ítélt gyógyszereket nem vonják vissza a vizsgálatban való részvétel eredményeként). A dobutaminnal kapcsolatos fő lehetséges mellékhatás a tachycardia. Ennek a kockázatnak a csökkentése érdekében protokollunk nagyon alacsony dózisú infúziót javasol. Ezenkívül a dobutamin infúziós sebességét felére csökkentik és/vagy leállítják, ha a betegnél a megfelelő érzéstelenítés/fájdalomcsillapítás és folyadékállapot ellenére több mint 30 percig tachycardia (pulzusszám ≥ 100 bpm) alakul ki. Ezen túlmenően, a kórházi kezelés során minden beteget intenzíven ellenőrizni fognak bármilyen nemkívánatos esemény/szövődmény miatt, amelyeket alaposan megfontolnak abból a szempontból, hogy a vizsgálati beavatkozással vagy egyéb módon kapcsolódnak-e, és ennek megfelelően intézkednek.

Idő előtti visszavonási/felhagyási kritériumok:

A dobutamin infúzió egyik korlátja a tachycardia. Az infúzió sebességét felére csökkentik és/vagy leállítják, ha a betegnél a megfelelő érzéstelenítés/fájdalomcsillapítás és folyadékállapot ellenére több mint 30 percig tachycardia (szívfrekvencia ≥100 ütés/perc) alakul ki (a fent említett beavatkozás alapján). Ha a csökkentett adag nem szünteti meg a tachycardiát, az infúziót leállítják. Ezen túlmenően, ha a kezelő személyzet bármely ponton aggodalmát fejezi ki azzal kapcsolatban, hogy a páciens fokozott kockázatnak van kitéve a vizsgálatban való részvétel miatt, a beavatkozást leállítják, és a beteget eltávolítják a vizsgálatból. Továbbá, ha a páciens bármikor (a közzététel előtt) úgy dönt, hogy visszavonja beleegyezését, akkor kizárják a vizsgálatból, és a tőlük gyűjtött információkat nem használják fel kutatási célokra. A vizsgálati beavatkozás csak a műtét alatt és potenciálisan 4 órával azt követően érvényes. A vizsgálat minden résztvevője teljes körűen megfigyelt környezetben lesz a vizsgálati beavatkozás időtartama alatt és azt követően a műtét utáni 48 óráig. Szükség esetén azonnal hozzáférhetnek minden további ellátáshoz vagy beavatkozáshoz. A nemkívánatos eseményeket és a súlyos nemkívánatos eseményeket (SAE) figyelemmel kísérik és dokumentálják. A vizsgálatot végző személyzet köteles minden SAE-t és súlyos váratlan gyógyszermellékhatást (SUSAR) jelenteni a vizsgálónak értékelés céljából, amint tudomást szerez róla. Minden nemkívánatos eseményt azonnal jelentenek a Queen's University Health Sciences and Affiliated Teaching Hospitals Research Ethics Board és a Health Canada Terápiás Termékek Igazgatósága felé.

Ha a betegeket kivonják a vizsgálatból, folytatjuk a betegek felvételét mindaddig, amíg el nem érjük az előírt, csoportonkénti 20 betegből álló mintát. A visszavont betegek esetében engedélyt fogunk kérni az összegyűjtött adatok (különösen a demográfiai adatok) megőrzésére, hogy összehasonlíthassuk azokat, akiket visszavontak a nem visszavont betegekkel, hogy megállapíthassuk, különböznek-e valamilyen szempontból (pl. idősebbek stb.). Ha azonban a páciens bármikor úgy dönt, hogy vissza akarja vonni a beleegyezését (akár utólag is), akkor kizárják a vizsgálatból, és a tőlük gyűjtött információkat nem használják fel vizsgálati célokra.

Hatékonysági változók és elemzés:

Elsődleges célunk annak megállapítása, hogy a minimálisan invazív CO-monitoring alkalmazása az intravénás folyadék beadásának irányítása céljából, kis dózisú dobutamin infúzióval kombinálva (kezelési algoritmuson keresztül), növeli-e a DIEP lebenyműtéten átesett betegek szöveti oxigénellátását, közel infravörös spektroszkópia (NIRS). Az elsődleges eredmény a szöveti oxigenizáció, amelyet NIRS-en keresztül mérnek, 45 perccel a DIEP lebeny vaszkuláris re-anasztomózisa után a perforáló erektől legtávolabbi perfúziós zónában. Ez a zóna az ischaemia legsérülékenyebb sebészeti területe, és ezért nagyobb valószínűséggel tükrözi a javasolt beavatkozás lehetséges előnyeit.

A szöveti oxigenizációt a kiinduláskor (preoperatívan), intraoperatívan, 1, 2, 4, 8 órával a műtét után, valamint az 1. és 2. posztoperatív nap reggelén is mérik.

Biztonsági változók és elemzés:

Az intenzív monitorozás (hemodinamika stb.) érdekében minden betegnél artériás vonal formájában invazív monitorozásra kerül sor, a szokásos perioperatív ellátásnak megfelelően ehhez a műtéti eljáráshoz. Ezen túlmenően a CO-monitorozást az intravénás folyadékbevitel irányítására használják az intervenciós csoportban. Az egyéb összegyűjtött biztonsági változók magukban foglalják a posztoperatív szövődményeket, amelyek a lebeny rossz perfúziójából erednek (azaz a lebeny részleges/teljes elvesztése és/vagy zsírnekrózis); (2) a sebészeti beavatkozás újbóli szükségessége a csappantyúval kapcsolatos problémák esetén; (3) az intraoperatívan beadott intravénás folyadékok (krisztalloidok, kolloidok, vérkészítmények) mennyisége; (4) a posztoperatív hányinger és hányás, fertőzés és hematóma előfordulása; (5) a kórházi tartózkodás időtartama; és (6) életben és kórházon kívüli napok (DAOH). A perioperatív pH-, laktát- és hemoglobinszintek különbségeit is összehasonlítjuk a csoportok között.

Statisztikai analízis:

Az adatok bekerülnek a REDCAP-ba (10.6.12-es verzió), majd a vizsgálat befejeztével exportálják az IBM SPSS-be (28.0-s verzió Windowshoz, Armonk, New York 2021) statisztikai elemzés céljából. A leíró elemzéseket, beleértve az átlagokat, a szórásokat, a folyamatos adatok mediánjait és kvartiliseit, valamint a kategorikus adatok gyakoriságát és százalékát, minden demográfiai és sebészeti jellemzőre és vizsgálati eredményre vonatkozóan elvégzik. Az összes folytonos adat mögöttes eloszlását a Shapiro Wilk teszt segítségével értékeljük normalitás szempontjából. A szöveti oxigenizációt független minták t-próbákkal kell összehasonlítani, ha az adatok normális eloszlásúak, vagy a Mann-Whitney U-val, ha nem. A másodlagos eredményeket a két csoport között a Fisher-féle pontos vagy a Pearson-khi-négyzet teszttel (a sejtmérettől függően) kategorikus adatokhoz, valamint a független minták t-próbáját (vagy a Mann-Whitney U-t az alapul szolgáló eloszlástól függően) hasonlítják össze. folyamatos adatokhoz. Az ismételt mérések ANOVA-t használnak a szöveti oxigenizáció időbeli összehasonlítására (a kiindulási állapot, 1, 2, 4 és 8 órával a műtét után; valamint kiindulási, posztoperatív 1. és 2. napi adatok) . A 0,05-nél kisebb p-érték lesz a statisztikai szignifikancia kritériuma, és többszörös összehasonlítások esetén nem történik kiigazítás. A rendszer elismeri az I. típusú hiba lehetőségét, és minden összehasonlításnál megjelenik a tényleges p-érték.