유방 재건 수술에서 조직 산소화 개선

이 시험의 목적은 DIEP 플랩 유방 재건 수술 중(및 이후) ​​조직 산소화에 대한 수술 전후 혈역학 요법(심박출량 모니터링에 의해 안내됨)의 효과를 평가하는 것입니다. 우리는 심박출량 모니터링에 의해 안내되는 목표 지향적 수액 요법과 결합된 저용량, 수술 전후 도부타민 주입이 DIEP 수술을 받는 환자의 플랩 관류(따라서 산소 공급)를 개선할 것이라는 가설을 세웁니다.

1차 결과는 근적외선 분광법(NIRS)을 통해 측정된 조직 산소화이며 천공기 혈관에서 가장 멀리 있는 관류 구역 내 DIEP 플랩의 혈관 재문합 후 45분에 이루어집니다. 이 영역은 허혈에 가장 취약한 수술 영역이므로 제안된 개입의 잠재적 이점을 반영할 가능성이 가장 높습니다. 양측성 DIEP 피판의 경우, 가장 취약한 부위는 왼쪽과 오른쪽 유방 모두에서 평가됩니다.

이차 결과는 다음과 같습니다: (1) 기준선(수술 전), 수술 중, 수술 후 1, 2, 4, 8시간, 수술 후 1일 및 2일 아침에 조직 산소 공급; (2) 수술 중 및 수술 후 최대 4시간 동안 투여된 정맥 수액(결정체, 콜로이드, 혈액 제제) 및 승압제(예: 페닐에프린, 에페드린, 노르에피네프린 등)의 양; (3) 수술 중 외과적 혈관 재개입(즉, 재문합)의 필요성; (4) 수술 전후 pH, 혈청 젖산염 및 헤모글로빈 측정을 포함한 실험실 측정; (5) 수술 후 메스꺼움 및 구토(PONV)의 발생률; (6) 입원 기간; (7) 감염, 혈종 및 플랩 관류 장애(예: 부분/전체 플랩 소실 및/또는 지방 괴사)로 인한 합병증을 포함한 모든 수술 후 합병증; (8) 플랩 관련 문제에 대한 수술 후 개입의 필요성; (9) 전반적인 환자 만족도; 및 (10) 수술 후 30일까지 생존 및 퇴원(DAOH)일.

연구 설계 및 기간:

이것은 전향적 무작위 통제 시험입니다. 40명의 참가자는 컴퓨터 생성 무작위화를 사용하여 두 그룹(n=20/그룹) 중 하나로 무작위화됩니다. 환자 무작위화는 봉투에 숨겨져 있으며 마취 유도 전에 연구 직원(데이터 수집에 달리 관여하지 않음) 및/또는 담당 마취과의사에 의해서만 개봉됩니다. 눈가림은 연구 완료(n=20/그룹) 및 모든 연구 참여자에 대해 모든 결과 데이터가 성공적으로 수집되었음을 확인할 때까지 유지됩니다. 각 참가자는 수술 후 2일째(또는 퇴원할 때까지)까지 수술 전후에 모니터링되고 30일 후속 전화 통화를 받게 됩니다.

환자 인구:

Kingston Health Sciences Centre의 Kingston General Hospital 사이트에서 Dr. Martou 및/또는 Dr. Edmunds의 관리 하에 선택적인 일측 또는 양측 DIEP 플랩 유방 재건 수술을 받을 예정인 적격 동의 환자.

개입 그룹:

중재는 전신 마취 유도에서 시작하여 수술 후 4시간 동안 계속됩니다. 링거의 젖산염(2 ml/kg/h)은 수술실에 들어갈 때 유지 유체 요구 사항을 충족시키기 위해 시작됩니다. 심박출량(CO) 및 박출량 지수(SVI)는 두 CO 모니터 중 하나에 의해 측정됩니다: (1) FloTrac 시스템, Edwards Lifesciences Corporation, Irvine, CA, USA. 인구; 또는 (2) Starling SV 시스템, Cheetah Medical, Vancouver, WA, USA, 환자의 몸통에 부착된 4개의 스티커를 사용하는 비침습적 CO 모니터. 마취 유도 시 500ml 이하의 정맥 주사액을 투여합니다. 앞에서 설명한 유지 수액 외에도 환자는 더 이상 수액 반응이 없을 때까지 필요에 따라 크리스탈로이드로 250ml의 수액 챌린지를 받게 됩니다. 알부민 5%는 담당 마취과 의사의 재량에 따라 수액 검사에도 허용됩니다. 체액 반응성의 부재는 20분 이상 동안 SVI에서 최소 10%의 지속적인 상승이 없는 것으로 정의되며, 이 시점에서 환자는 체액 최적화로 간주됩니다. 이 시점에서 고정 속도(2.5μg/kg/min)의 저용량 도부타민 주입을 시작하고 수술 후 4시간까지 유지합니다. 적절한 마취/진통 및 체액 상태(위에서 언급한 중재 기준)에도 불구하고 환자가 빈맥(심박수 ≥ 100bpm)이 30분 이상 발생하는 경우 주입 속도를 절반으로 줄이거나 중단합니다. 케이스 전체에서 SVI의 최대 값을 유지하기 위해 담당 마취과 의사가 추가 유체 도전을 수행합니다. 수술 후 환자는 마취 후 치료실(PACU)에서 최소 4시간(현재 치료 기준에 따름) 마지막에 CO 모니터링과 도부타민 주입을 중단하고 환자는 2단계 중환자실로 이송. 2 ml/kg/h의 링거 젖산염을 주입하여 수술 팀이 구강 수액 섭취를 허용할 때까지 유지 수액 요구 사항을 충족하고 이 시점에서 유지 주입을 중단합니다. 이러한 환자에 대한 데이터 수집 및 후속 조치는 치료 표준에 따라 수행됩니다.

대조군:

대조군의 환자들은 또한 수술실에 들어갈 때 시작되는 유지 유체 요구 사항을 충족시키기 위해 2ml/kg/h의 링거 젖산염의 기본 주입을 받게 됩니다. 그렇지 않으면 마취 관리는 표준 관행에 따릅니다. 이것은 일반적으로 맥박수, 동맥압, 소변 배출량 및/또는 코어-말초 온도 구배에 의해 안내되는 주치 마취과 의사의 재량에 따라 투여되는 크리스탈로이드로 250ml의 유체 챌린지를 포함합니다. 알부민 5%는 담당 마취과 의사의 재량에 따라 수액 검사에도 허용됩니다. 수액 요법을 안내하는 데 특정 CO 모니터링 장치가 사용되지 않습니다. 그러나 환자가 무작위로 배정된 그룹과 관련하여 수술 팀과 연구 직원의 적절한 눈가림을 보장하기 위해 사례 전반에 걸쳐 수술실에 CO 모니터가 있을 것입니다. 심장 기능을 개선하기 위해 임상적으로 지시되지 않는 한 수술 전후 도부타민을 사용하지 않습니다. 현재 이러한 수술에서 표준 관행의 일부가 아니기 때문에 이 프로토콜(즉, 개입 그룹)에 설명된 대로 사용되지 않습니다. 모든 DIEP 플랩 환자에서 사용을 뒷받침하는 문서화된 증거는 아직 없습니다. 우리는 이 연구가 이러한 격차를 해결하고 그것을 일상적으로 사용하는 것이 이점이 있는지에 대한 증거를 제공할 것으로 기대합니다. 수술 후 관리는 개입 그룹과 유사합니다(PACU에서 CO 모니터링 및 도부타민 주입 제외).

조직 옥시미터 장치(SnapshotNIR, KENT Imaging, Calgary, Canada)가 모든 환자에게 사용됩니다. 이것은 후속 분석을 위해 이미지를 저장할 수 있는 기능이 있는 근적외선 분광법(NIRS) 기술을 사용하여 조직 산소 포화도를 측정하는 휴대용 비침습적 모니터입니다. 측정은 산소 수준을 측정할 피부 영역에서 표준화된 거리(30cm)에서 모니터를 잡고 수행됩니다. 수술실에 들어갈 때, 수술 전 기준 측정치(보충 산소 없이 주변 공기를 호흡하는 환자 포함)가 복부 피판 조직에 기록되고, 유도 직후, 유도 후 1시간에 기록됩니다. 동맥 재문합 후 클램프 제거 전 및 재문합 후 45분 동안 자유롭습니다(그리고 여전히 천공 동맥에 의해 관류됨). 이 연구에 전념하는 모든 연구 인력은 관류 영역 및 연구 결과에 관한 사전 연구 교육을 받아 각 사례 전반에 걸쳐 관류 영역과 관련하여 동일한 수술 부위에서 산소 공급 조치가 일관되게 취해지도록 합니다. 또한 Drs. Martou와 Edmunds는 또한 수술 중 산소화 측정을 안내하는 데 도움을 줄 것입니다. 수술팀과 주치의 마취의는 수술 전후 기간 동안 KENT 산소화 측정에 눈이 멀게 되며 수술은 치료 표준에 따라 안내됩니다. 외과 팀은 또한 그룹 할당에 눈이 멀게 됩니다. 플랩이 이동하는 동안의 허혈 기간(플랩의 산소 포화도 감소에 의해 반영됨) 및 플랩 혈관 재생 시간(산소 포화도 증가를 특징으로 함)이 기록됩니다. 수술 절차가 완료되면 다른 NIRS 기반 모니터(Somanetics INVOS 5100C Cerebral/Somatic Oximeter, Medtronic, Minneapolis, USA)를 외과의의 재량에 따라 새로 재건된 이식편에 적용할 수 있습니다. 적절하다고 판단되는 경우 수술 후 최대 48시간 동안 이식편 산소 공급을 지속적으로 모니터링하기 위해 플랩 위에 스티커를 붙입니다. 그러나 외과의가 육안 모니터링을 위해 이식편 전체를 노출하도록 요구하는 경우(표준 관리에 따라) 센서를 적용하지 않고 수술 후 조치도 수술 후 1, 2, 4, 8시간에 기록합니다. KENT 장치를 사용하여 수술 후 1일 및 2일 아침과 같이. 모든 조치는 동일한 위치에서 일관되게 수행됩니다. 센서를 멸균할 수 없기 때문에 Somanetics INVOS Oximeter를 사용한 수술 중 산소 측정 연속 모니터링은 불가능합니다.

모든 수술 절차는 미세 수술의 임상 결과 예측 변수인 환자 선택 및 수술 기법의 가변성을 최소화하기 위해 두 외과 의사 중 한 명이 수행합니다. 선택적 DIEP 플랩 수술 절차 및 마취 관리는 모두 치료 표준에 따라 완료됩니다. 수술 전후 관리는 정맥 수액 요법을 안내하기 위한 혈역학 모니터링과 아래에 설명된 개입을 제외하고 두 그룹에서 동일합니다. 수술실에서는 주변 온도를 20°C로 설정하고 표준 모니터를 적용합니다. 동맥 라인 형태의 침습적 모니터링은 현재 관행에 따라 설정됩니다. 기관내 삽관을 용이하게 하기 위해 프로포폴과 펜타닐에 이어 로쿠로늄으로 전신 마취를 유도합니다. sevoflurane(Etsevo=1.5-3.0%)과 담당 마취과 의사의 재량에 따라 펜타닐 및/또는 하이드로모르폰의 추가 용량으로 유지됩니다. 근육 이완을 위해 케이스 전체에 추가 용량의 로쿠로니움을 투여합니다. 평균 동맥압(MAP) ≥65mmHg(또는 기준선의 20% 이내)는 수술 전후 기간 동안 목표로 합니다. 마찬가지로 모든 환자는 산소 공급(SpO2 ≥95%), 호기말 CO2(EtCO2) 35-40mmHg, 헤모글로빈(>8g/dl) 및 심박수(<100bpm)를 유지하기 위한 표준 측정을 받게 됩니다. 가온 장치(enFlow IV Fluid/Blood Warming System, GE Healthcare, Boston, MA, USA)는 정맥 수액 및 강제 공기 환자 가온 시스템(3M Bair Hugger Normothermia System, 3M, St. Paul)에 사용됩니다. , 미네소타, 미국) 정상체온증(코어 온도 36-37.5°C)을 유지하기 위해. 동맥혈 가스는 2시간마다(또는 담당 마취과 의사의 재량에 따라 더 자주) 검사되어 특히 pH, SpO2, PaO2, PaCO2, 염기 과잉, 헤모글로빈 및 젖산 수치를 수술 전후 조직 관류의 대용물로서 모니터링합니다. 소변 배출은 매시간 기록됩니다. 승압제, 수술 전후 수액(결정체 및 알부민 5%) 및 혈액 제품(있는 경우)의 총량이 기록됩니다. 또한 연령, 체질량 지수, 수술 전 헤모글로빈 및 헤마토크릿, 미국 마취학회 분류, Charlson Comorbidity Index, 총 수술 및 마취 시간과 같은 인구통계 및 수술 특성이 포함됩니다. 전신마취 유도 시 예방적 목적으로 dexamethasone 4mg을, 수술 종료 15분 전에 온단세트론 4mg을 주사하여 오심, 구토 예방을 위해 투여한다. 모든 환자는 고도 의존성 병동(레벨 2 중환자실)에서 수술 후 관리되며 수술 후 통증에 대해 히드로모르폰(또는 부작용의 경우 대안)으로 정맥 내 환자 조절 진통제(IV-PCA)를 투여받습니다. 현재 치료 표준에 따른 관리. 수술 후 목표(수술 후 최대 48시간)는 수술 중 기간과 유사합니다. 심부 온도 36-37.5°C, 심박수 <100bpm. 수술 후 30일 후에 환자에게 연락 및/또는 의료 기록에 액세스하여 환자가 수술 후 합병증 및/또는 필요한 의학적 치료를 경험하는지 여부를 결정합니다(정보에 입각한 동의서에 따름). 환자에게 성공적으로 연락하면 전반적인 만족도에 대한 질문을 받게 됩니다.

구조 약물 및 위험 관리:

모든 마취 및 수술 절차는 수술 중 잠재적으로 수술 후 최대 4시간 동안 저용량 도부타민 주입, 수술 중 및 수술 후 최대 4시간 동안 수액 투여를 안내하기 위한 CO 모니터링 사용 및 비침습적 측정을 제외하고 치료 표준에 따릅니다. 수술 후 48시간까지 조직 산소 공급. 환자는 집중적으로 모니터링되고 의학적으로 필요한 것으로 간주되는 약물이 투여됩니다(반대로, 연구 참여의 결과로 의학적으로 필요하다고 간주되는 약물은 보류되지 않습니다). 도부타민과 관련된 주요 잠재적 부작용은 빈맥입니다. 이 위험을 완화하기 위해 프로토콜에서는 매우 낮은 용량의 주입을 제안합니다. 또한 환자가 적절한 마취/진통 및 수액 상태에도 불구하고 빈맥(심박수 ≥ 100bpm)이 30분 이상 발생하는 경우 도부타민 주입 속도를 절반으로 줄이거나 중단합니다. 또한, 모든 환자는 병원에 있는 동안 부작용/합병증에 대해 집중적으로 모니터링될 것이며, 모든 부작용은 연구 개입과 관련이 있는지 여부에 대해 신중하게 고려되고 그에 따라 조치가 취해질 것입니다.

조기 철회/중단 기준:

도부타민 주입의 한계 중 하나는 빈맥입니다. 환자가 적절한 마취/진통 및 체액 상태(위에서 언급한 중재 기준)에도 불구하고 30분 이상 빈맥(심박수 ≥100bpm)이 발생하는 경우 주입 속도를 절반으로 줄이거나 중단합니다. 감소된 용량으로 빈맥이 교정되지 않으면 주입이 중단됩니다. 또한 담당 직원이 어느 시점에서든 연구 참여로 인해 환자의 위험이 증가하는 것에 대해 우려를 제기하는 경우 개입이 중단되고 환자가 조사에서 제외됩니다. 또한, 출판 전 어느 시점에서든 환자가 동의를 철회하기로 결정하는 경우 연구에서 제외되며 수집된 정보는 연구 목적으로 사용되지 않습니다. 연구 개입은 수술 중 그리고 잠재적으로 수술 후 4시간 동안만 적용됩니다. 모든 연구 참가자는 연구 개입 기간 동안 그리고 수술 후 최대 48시간 동안 완전히 모니터링되는 환경에 있게 됩니다. 필요한 경우 추가 치료 또는 개입에 즉시 접근할 수 있습니다. 부작용 및 심각한 부작용(SAE)을 모니터링하고 문서화합니다. 연구 직원은 모든 SAE 및 심각한 예상치 못한 약물 부작용(SUSAR)을 인지하는 즉시 평가를 위해 조사관에게 의무적으로 보고해야 합니다. 모든 부작용은 즉시 Queen's University Health Sciences 및 부속 교육 병원 연구 윤리 위원회와 Health Canada, Therapeutic Products Directorate에 보고됩니다.

환자가 연구에서 제외되면 그룹당 20명의 환자라는 규정된 샘플 크기를 충족할 때까지 환자를 연속적으로 등록할 것입니다. 철회된 환자의 경우 철회된 환자와 철회되지 않은 환자를 비교하여 어떤 측면에서 다른지(예: 나이가 많은지 등)를 확인하기 위해 수집된 모든 데이터(특히 인구 통계학적 정보)를 보유할 수 있는 권한을 요청할 것입니다. 그러나 어느 시점에서든 환자가 동의를 철회하기로 결정하면(그 이후에도) 연구에서 제외되며 환자로부터 수집된 정보는 연구 목적으로 사용되지 않습니다.

효능 변수 및 분석:

우리의 주요 목표는 저용량 도부타민 주입(치료 알고리즘을 통해)과 결합된 정맥 수액 투여 지침을 위한 최소 침습 CO 모니터링의 사용이 DIEP 플랩 수술을 받는 환자의 조직 산소화를 증가시킬 것인지 여부를 확립하는 것입니다. 적외선 분광법(NIRS). 1차 결과는 천공기 혈관에서 가장 멀리 떨어진 관류 영역 내에서 DIEP 플랩의 혈관 재문합 후 45분에 NIRS를 통해 측정된 조직 산소화입니다. 이 영역은 허혈에 가장 취약한 수술 영역이므로 제안된 개입의 잠재적 이점을 반영할 가능성이 더 큽니다.

조직 산소화는 기준선(수술 전), 수술 중, 수술 후 1, 2, 4, 8시간, 수술 후 1일 및 2일 아침에도 측정됩니다.

안전 변수 및 분석:

동맥 라인 형태의 침습적 모니터링은 이 수술 절차에 대한 표준 수술 전후 관리에 따라 집중 모니터링(혈역학 등)을 위해 모든 환자에게 설정됩니다. 또한 CO 모니터링은 개입 그룹에서 정맥내 수액 투여를 안내하는 데 사용됩니다. 수집된 다른 안전 변수에는 플랩 관류 장애(예: 부분/전체 플랩 손실 및/또는 지방 괴사)로 인한 수술 후 합병증이 포함됩니다. (2) 플랩 관련 문제에 대한 외과적 재개입의 필요성; (3) 수술 중 투여되는 정맥내 수액(크리스탈로이드, 콜로이드, 혈액 제제)의 양; (4) 수술 후 구역 및 구토, 감염 및 혈종 발생률; (5) 입원 기간; 및 (6) 생존 및 퇴원일(DAOH). 수술 전후 pH, 젖산염 및 헤모글로빈 수치의 차이도 그룹 간에 비교됩니다.

통계 분석:

데이터는 REDCAP(버전 10.6.12)에 입력되고 연구가 완료되면 통계 분석을 위해 IBM SPSS(Windows용 버전 28.0, Armonk, New York 2021)로 내보내집니다. 평균, 표준 편차, 연속 데이터에 대한 중앙값 및 사분위수, 범주 데이터에 대한 빈도 및 백분율을 포함한 기술 분석은 모든 인구통계학적 및 외과적 특성 및 연구 결과에 대해 완료됩니다. 모든 연속 데이터의 기본 분포는 Shapiro Wilk 테스트를 사용하여 정규성에 대해 평가됩니다. 조직 산소화는 데이터가 정상적으로 분포된 경우 독립 샘플 t-테스트를 ​​사용하거나 그렇지 않은 경우 Mann-Whitney U를 사용하여 비교됩니다. 2차 결과는 범주형 데이터에 대해 Fisher's Exact 또는 Pearson 카이제곱 테스트(셀 크기에 따라 적절함)와 독립적인 샘플 t-테스트(또는 기본 분포에 따라 Mann-Whitney U)를 사용하여 두 그룹 간에 비교됩니다. 지속적인 데이터를 위해. 그룹을 요인으로 하는 반복 측정 ANOVA는 시간 경과에 따른 조직 산소화를 비교하는 데 사용됩니다(기준선, 수술 후 1, 2, 4 및 8시간, 기준선, 수술 후 1일 및 2일 데이터). . <0.05의 p-값이 통계적 유의성에 대한 기준으로 사용되며 다중 비교를 위해 조정되지 않습니다. 제1종 오류의 가능성을 인정하고 모든 비교를 위해 실제 p-값을 제시합니다.