Écho de stress pour la chirurgie ischémique de la valve mitrale (SURVIVE)

La régurgitation mitrale ischémique chronique (IMR) est une complication fréquente de la maladie coronarienne (CAD) et est associée à un pronostic et à une issue médiocres. Le rôle de la chirurgie concomitante de la valve mitrale pour l'IMR chez les patients subissant un pontage aortocoronarien (CABG) reste controversé. Après un infarctus du myocarde, l'IRM est associée à une issue et un pronostic médiocres avec un double taux de mortalité, elle réduit la survie après revascularisation chirurgicale ou percutanée. Cependant, il n'y a pas de consensus sur la valeur seuil de l'IMR. Les seuils pour définir une insuffisance mitrale secondaire sévère doivent être évalués en fonction de leur impact sur le pronostic après intervention sur la valve mitrale. Les directives européennes définissent l'orifice de régurgitation efficace (ERO)-0.2 cm2 et volume de régurgitation (VR) -30 ml, comme seuil d'IMR sévère, en raison du pronostic sévère de ce groupe. Alors que les directives américaines le définissent comme ERO-0.4 cm2 et RV-60 ml, car il n'y avait aucune preuve d'impact de l'intervention sur l'IMR avec ERO-0,2 cm2 et RV-30 ml. Cela s'explique en partie par la nature dynamique du MR secondaire. Environ 30 % des patients du groupe présentant des régurgitations non massives au repos l'ont considérablement augmenté pendant l'exercice. Cependant, certains patients n'ont pas de changements ou de diminution de l'IMR pendant l'exercice et, probablement, ils n'ont pas un tel impact négatif sur l'hémodynamique par l'IMR. Les études comparatives précédentes, qui ont servi de base aux recommandations, ne différaient pas les patients avec et sans modifications de l'IMR à l'effort. Les directives actuelles ne prennent pas en charge les examens d'écho d'effort (SE) avant l'opération pour évaluer la nécessité d'une opération de la valve mitrale. Cela est dû au manque d'informations qui prouvent une influence sur la survie après chirurgie en fonction des paramètres dynamiques de l'IMR.

Hypothèse de l'étude IMR : les données d'échocardiographie de stress, y compris ERO, RV, la pression pulmonaire (PA), les lignes bêta - lignes B, la réserve contractile, pourraient être des indications pour une intervention de la valve mitrale chez les patients atteints de coronaropathie et de régurgitation mitrale secondaire chronique, subissant un PAC . Les patients du groupe avec non-massive (ERO-0.2 cm2 et RV-30ml) L'IMR a un effet positif par chirurgie mitrale s'ils ont un IMR croissant pendant le test d'effort. Le groupe avec IMR massif (ERO≥0.4 cm2 et RV≥60 ml) seront meilleurs selon les résultats de la clinique, de l'écho, de l'écho de stress par rapport au sous-groupe non massif non opéré.

Objectif : Évaluer la valeur des tests d'écho de stress pour l'indication de chirurgie mitrale ischémique chez les patients subissant un pontage coronarien.

Les critères d'inclusion pour tous les projets sont :

1. Âge > 18 ans
2. IMR, ERO≥0,2 cm2 et RV≥30 ml.
3. Indication du PAC

Les critères d'exclusion pour tous les projets sont :

1. Refus de donner un consentement éclairé et de participer à un programme de suivi régulier.
2. Contre-indications pour l'écho de stress.

Méthodes et conception :

1. Dans une étude prospective multicentrique internationale randomisée, nous allons recruter des patients chez qui un PAC est prévu.

2. Écho transthoracique conventionnel. Les patients seront répartis en deux groupes :

   Groupe 1 - "IMR non massif" - ERO-0,2-0,39 cm2 et RV-30-59 ml. Groupe 2 - "Massive IMR" - ERO≥0,4 cm2 et RV≥60 ml.

3. Randomisation du groupe 1 (chirurgie/non-chirurgie).
4. Échocardiographie d'effort de tous les patients (groupe 1 et groupe 2). anomalie du mouvement de la paroi régionale (RWMA), fraction d'éjection (EF), volume télédiastolique (EDV), volume télésystolique (ESV), réserve contractile, lignes B, ERO, RV, pression PA au repos et pendant le stress.
5. Résultats cliniques à 1 an
6. Données d'échographie transthoracique à 1 an.
7. Données d'échocardiographie de stress à 1 an.
8. Résultats cliniques à 3 ans
9. Données d'échographie transthoracique à 3 ans.
10. Données d'échocardiographie de stress à 3 ans. Principaux critères d'évaluation : décès, infarctus du myocarde, nouvelle réadmission à l'hôpital, transplantation cardiaque, implantation d'un dispositif d'assistance ventriculaire, mort subite avortée, œdème pulmonaire (MACE).

Critères d'évaluation secondaires : capacité physique (variations en watts, minutes d'échocardiographie d'effort), EDV, volume de l'oreillette gauche, EF au repos et pendant SE, ERO, RV, pression PA, lignes B, réserve contractile au repos et pendant l'exercice en comparaison avec les données préopératoires.

Résultats attendus. Groupe 1, PAC - sous-groupe, PAC + sous-groupe chirurgie mitrale. On s'attend à l'amélioration de la capacité physique (changements de watts, minutes d'échocardiographie d'effort), EDV, volume de l'oreillette gauche, EF au repos et pendant SE, ERO, RV, pression PA, lignes B, réserve contractile au repos et pendant l'exercice en comparaison avec les données préopératoires du sous-groupe PAC+chirurgie mitrale déjà en suivi à 1 an. On s'attend à l'amélioration de la capacité physique (changements de watts, minutes d'écho de stress), EDV, volume de l'oreillette gauche, EF au repos et pendant l'écho de stress, ERO, RV, pression PA, lignes B, réserve contractile au repos et pendant l'exercice en comparaison avec le sous-groupe CABG déjà dans le suivi d'un an. On s'attend à ce que des changements plus prononcés soient apportés au sous-groupe CABG+chirurgie mitrale avec l'augmentation précédente de l'IMR. Les pires résultats sont attendus dans le sous-groupe CABG avec un IMR précédemment croissant pendant l'exercice. Il sera précisé quels paramètres seraient plus corrélés à l'amélioration de la clinique (réserve contractile, lignes B, ERO, etc.). Nous nous attendions à une réduction du MACE jusqu'à 3 ans dans le sous-groupe PAC + chirurgie mitrale avec augmentation de l'IMR par rapport au sous-groupe PAC avec augmentation de l'IMR.

Groupe 2, Le groupe avec IMR massif (ERO≥0.4 cm2 et RV≥60 ml) seront meilleurs selon les résultats cliniques, d'écho, d'écho de stress par rapport au sous-groupe CABG avec une augmentation de l'IMR du groupe 1. Il sera précisé quels paramètres seraient plus corrélés à l'amélioration de la clinique (réserve contractile, lignes B, ERO, etc.).