Eco estrés para cirugía de válvula mitral isquémica (SURVIVE)

La regurgitación mitral isquémica crónica (IMR) es una complicación frecuente de la enfermedad de las arterias coronarias (EAC) y se asocia con un mal pronóstico y resultado. El papel de la cirugía de válvula mitral concomitante para IMR en pacientes sometidos a injerto de derivación de arteria coronaria (CABG) sigue siendo controvertido. Después de un infarto de miocardio, la IMR se asocia con un mal resultado y pronóstico con tasas de mortalidad dobles, reduce la supervivencia después de la revascularización quirúrgica o percutánea. Sin embargo, no hay consenso sobre el valor de corte de la TMI. Los umbrales para definir la insuficiencia mitral secundaria grave deben evaluarse en cuanto a su impacto en el pronóstico después de la intervención de la válvula mitral. Las directrices europeas se definen como orificio regurgitante efectivo (ERO)-0,2 cm2 y volumen regurgitante (RV) -30ml, como umbral para IMR severa, por el pronóstico severo de este grupo. Mientras que las guías americanas lo definen como ERO-0.4 cm2 y RV-60ml, ya que no hubo evidencia para impactar la intervención en la IMR con ERO-0.2 cm2 y RV-30ml. En parte se explica por la naturaleza dinámica de la RM secundaria. Alrededor del 30% de los pacientes del grupo con regurgitación no masiva en reposo, la aumentan drásticamente durante el ejercicio. Sin embargo, algunos pacientes no tienen cambios o disminución de IMR durante el ejercicio y, probablemente, no tienen un impacto tan negativo en la hemodinámica por IMR. Los estudios comparativos anteriores, que sirvieron de base para las recomendaciones, no difirieron los pacientes con y sin cambios en la IMR durante el ejercicio. Las pautas actuales no admiten los exámenes de eco estrés (SE) antes de la operación para evaluar la necesidad en la operación de la válvula mitral. Se debe a la falta de información que demuestre su influencia en la supervivencia después de la cirugía en función de los parámetros dinámicos de la RMI.

Hipótesis del estudio IMR: Los datos de ecocardiografía de estrés, incluidos ERO, RV, presión pulmonar (PA), líneas beta - líneas B, reserva contráctil, podrían ser indicaciones para la intervención de la válvula mitral en pacientes con CAD e insuficiencia mitral crónica secundaria, sometidos a CABG . Los pacientes del grupo con no masiva (ERO-0,2 cm2 y RV-30ml) IMR tienen un efecto positivo por cirugía mitral si tienen aumento de IMR durante la prueba de esfuerzo. El grupo con TMI masiva (ERO≥0,4 cm2 y RV≥60 ml) será mejor según los resultados de la clínica, eco, eco estrés en comparación con el subgrupo no operado no masivo.

Objetivo: Evaluar el valor de la prueba de eco estrés para la indicación de cirugía mitral isquémica en pacientes sometidos a CABG.

Los criterios de inclusión para todos los proyectos son:

1. Edad > 18 años
2. IMR, ERO≥0,2 cm2 y RV≥30 ml.
3. Indicación para CABG

Los criterios de exclusión para todos los proyectos son:

1. Falta de voluntad para dar su consentimiento informado y para entrar en un programa de seguimiento regular.
2. Contraindicaciones de la eco estrés.

Métodos y diseño:

1. En un estudio aleatorizado internacional multicéntrico prospectivo, reclutaremos pacientes en los que se planee CABG.

2. Eco transtorácico convencional. Los pacientes se incluirán en dos grupos:

   Grupo 1 - "IMR no masiva" - ERO-0,2-0,39 cm2, y RV-30-59ml. Grupo 2 - "IMR Masiva" - ERO≥0,4 cm2 y RV≥60 ml.

3. Aleatorización del Grupo 1 (cirugía/no cirugía).
4. Ecocardiografía de estrés con ejercicio de todos los pacientes (Grupo 1 y Grupo 2). anormalidad del movimiento de la pared regional (RWMA), fracción de eyección (EF), volumen diastólico final (EDV), volumen sistólico final (ESV), reserva contráctil, líneas B, ERO, RV, presión PA en reposo y durante el estrés.
5. resultados clínicos a 1 año
6. Datos de eco transtorácica de 1 año.
7. Datos de ecocardiografía de estrés de 1 año.
8. resultados clínicos a 3 años
9. Datos de eco transtorácica de 3 años.
10. Datos de ecocardiografía de estrés de 3 años. Puntos finales primarios: muerte, infarto de miocardio, nuevo reingreso hospitalario, trasplante de corazón, implante de dispositivo de asistencia ventricular, muerte súbita abortada, edema pulmonar (MACE).

Puntos finales secundarios: capacidad física (cambios en Watts, minutos de ecocardiografía de estrés), EDV, volumen de la aurícula izquierda, EF en reposo y durante SE, ERO, RV, presión PA, líneas B, reserva contráctil en reposo y durante el ejercicio en comparación con los datos preoperatorios.

Resultados previstos. Grupo 1, CABG - subgrupo, CABG + subgrupo de cirugía mitral. Se espera la mejora de la capacidad física (cambios en Watts, minutos de ecocardiografía de estrés), EDV, volumen de la aurícula izquierda, FE en reposo y durante SE, ERO, RV, presión PA, líneas B, reserva contráctil en reposo y durante el ejercicio en comparación con los datos preoperatorios en el subgrupo CABG+cirugía mitral ya en el seguimiento de 1 año. Se espera la mejora de la capacidad física (cambios en Watts, minutos de eco estrés), EDV, volumen de la aurícula izquierda, EF en reposo y durante el estrés eco, ERO, RV, presión PA, líneas B, reserva contráctil en reposo y durante el ejercicio en comparación con el subgrupo CABG ya en seguimiento de 1 año. Se espera que haya cambios más pronunciados en el subgrupo de cirugía mitral + CABG con IMR previamente creciente. Los peores resultados se esperan en el subgrupo CABG con IMR previamente creciente durante el ejercicio. Se aclarará qué parámetros estarían más correlacionados con la mejoría clínica (reserva contráctil, líneas B, ERO, etc.). Esperábamos MACE reducidos hasta 3 años en el subgrupo de cirugía mitral + CABG con IMR creciente en comparación con el subgrupo de CABG con IMR creciente.

Grupo 2, El grupo con RMI masiva (ERO≥0.4 cm2 y RV≥60 ml) será mejor de acuerdo con los resultados de la clínica, la ecografía y la ecografía de estrés en comparación con el subgrupo de CABG con una RMI creciente del grupo 1. Se aclarará qué parámetros estarían más correlacionados con la mejoría clínica (reserva contráctil, líneas B, ERO, etc.).