Eco de estresse para cirurgia isquêmica da válvula mitral (SURVIVE)

A regurgitação mitral isquêmica crônica (IMR) é uma complicação frequente da doença arterial coronariana (DAC) e está associada a um mau prognóstico e evolução. O papel da cirurgia valvar mitral concomitante para RMI em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica (CABG) permanece controverso. Após o infarto do miocárdio, a IMR está associada a resultados ruins e prognóstico com taxas de mortalidade duplas, reduz a sobrevida após revascularização cirúrgica ou percutânea. No entanto, não há consenso sobre o valor de corte da TMI. Os limiares para definir regurgitação mitral secundária grave precisam ser avaliados quanto ao seu impacto no prognóstico após intervenção valvar mitral. As diretrizes europeias definem orifício regurgitante efetivo (ERO)-0,2 cm2 e volume regurgitante (VR)-30ml, como limiar para RMI grave, devido ao prognóstico grave desse grupo. Considerando que as diretrizes americanas são definidas como ERO-0.4 cm2 e RV-60ml, pois não houve evidência de impacto da intervenção na TMI com ERO-0,2 cm2 e RV-30ml. Em parte, é explicado pela natureza dinâmica da RM secundária. Cerca de 30% dos pacientes do grupo com regurgitação não maciça em repouso, têm aumentado dramaticamente durante o exercício. No entanto, alguns pacientes não apresentam alterações ou diminuição da IMR durante o exercício e, provavelmente, não têm um impacto tão negativo na hemodinâmica pela IMR. Os estudos comparativos anteriores, que serviram de base para as recomendações, não diferiram os pacientes com e sem alteração da TMI durante o exercício. As diretrizes atuais não suportam os exames de eco de estresse (SE) antes da operação para avaliar a necessidade de operação da válvula mitral. Isso se deve à falta de informações que comprovem influenciar a sobrevida após a cirurgia dependendo dos parâmetros dinâmicos da IMR.

Hipótese do estudo IMR: Dados de ecocardiografia de estresse, incluindo ERO, VR, pressão de pressão pulmonar (PA), linhas beta - linhas B, reserva contrátil, podem ser indicações para intervenção na válvula mitral em paciente com DAC e regurgitação mitral secundária crônica, submetido a revascularização miocárdica . Os pacientes do grupo com não maciço (ERO-0,2 cm2 e VD-30ml) IMR têm efeito positivo por cirurgia mitral se tiverem IMR crescente durante o teste de esforço. O grupo com IMR maciça (ERO≥0,4 cm2 e VR≥60 ml) será melhor de acordo com os resultados clínicos, eco e eco de estresse em comparação com o subgrupo não maciço não operado.

Objetivo: Avaliar o valor do eco de estresse na indicação de cirurgia mitral isquêmica em pacientes submetidos à CRM.

Os critérios de inclusão para todos os projetos são:

1. Idade > 18 anos
2. TMI, ERO≥0,2 cm2 e VR≥30 ml.
3. Indicação para CABG

Os critérios de exclusão para todos os projetos são:

1. Relutância em dar consentimento informado e entrar em um programa regular de acompanhamento.
2. Contra-indicações para eco de estresse.

Métodos e projeto:

1. Em um estudo prospectivo multicêntrico internacional randomizado, recrutaremos pacientes com CABG planejada.

2. Eco transtorácico convencional. Os pacientes serão incluídos em dois grupos:

   Grupo 1 - "IMR não maciça" - ERO-0,2-0,39 cm2 e RV-30-59ml. Grupo 2 - "IMR maciça" - ERO≥0,4 cm2 e VR≥60 ml.

3. Randomização do Grupo 1 (cirúrgico/não cirúrgico).
4. Ecocardiograma de esforço de todos os pacientes (Grupo 1 e Grupo 2). anormalidade regional do movimento da parede (RWMA), fração de ejeção (EF), volume diastólico final (EDV), volume sistólico final (ESV), reserva contrátil, linhas B, ERO, RV, pressão PA em repouso e durante o estresse.
5. Resultados clínicos de 1 ano
6. Dados de eco transtorácico de 1 ano.
7. Dados de ecocardiografia de estresse de 1 ano.
8. Resultados clínicos de 3 anos
9. Dados de eco transtorácico de 3 anos.
10. Dados de ecocardiografia de estresse de 3 anos. Desfechos primários: morte, enfarte do miocárdio, nova readmissão hospitalar, transplante cardíaco, implantação de dispositivo de assistência ventricular, morte súbita abortada, edema pulmonar (MACE).

Pontos finais secundários: capacidade física (alterações em Watts, minutos de ecocardiografia de estresse), EDV, volume do átrio esquerdo, EF em repouso e durante pressão SE, ERO, RV, PA, linhas B, reserva contrátil em repouso e durante o exercício em comparação com dados pré-operatórios.

Resultados esperados. Grupo 1, CRM - subgrupo, subgrupo CRM+cirurgia mitral. Espera-se a melhora da capacidade física (alterações em Watts, minutos de ecocardiografia de estresse), EDV, volume do átrio esquerdo, EF em repouso e durante pressão SE, ERO, RV, PA, linhas B, reserva contrátil em repouso e durante o exercício em comparação com dados pré-operatórios no subgrupo CRM+cirurgia mitral já em seguimento de 1 ano. Espera-se a melhora da capacidade física (alterações em Watts, minutos de eco de estresse), EDV, volume do átrio esquerdo, FE em repouso e durante eco de estresse, ERO, VR, pressão PA, linhas B, reserva contrátil em repouso e durante o exercício em comparação com o subgrupo CABG já em seguimento de 1 ano. Espera-se que mudanças mais pronunciadas ocorram no subgrupo CABG+cirurgia mitral com IMR previamente crescente. Os piores resultados são esperados no subgrupo CABG com aumento prévio da IMR durante o exercício. Serão esclarecidos quais parâmetros estariam mais correlacionados com a melhora clínica (reserva contrátil, linhas B, ERO etc). Esperávamos redução de MACE até 3 anos no subgrupo CABG+cirurgia mitral com aumento da IMR em comparação com o subgrupo CABG com aumento da IMR.

Grupo 2, O grupo com IMR maciça (ERO≥0,4 cm2 e RV≥60 ml) será melhor de acordo com os resultados clínicos, eco e eco de estresse em comparação com o subgrupo CABG com aumento da IMR do grupo 1. Serão esclarecidos quais parâmetros estariam mais correlacionados com a melhora clínica (reserva contrátil, linhas B, ERO etc).