Стресс-эхо при хирургии ишемического митрального клапана (SURVIVE)

Хроническая ишемическая митральная недостаточность (ИМР) является частым осложнением ишемической болезни сердца (ИБС) и связана с неблагоприятным прогнозом и исходом. Роль сопутствующей операции на митральном клапане по поводу ИМР у пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование (АКШ), остается спорной. После инфаркта миокарда ИМР ассоциируется с неблагоприятным исходом и прогнозом с удвоением показателей смертности, снижает выживаемость после хирургической или чрескожной реваскуляризации. Однако нет единого мнения о пороговом значении IMR. Пороговые значения для определения тяжелой вторичной митральной регургитации необходимо оценивать с точки зрения их влияния на прогноз после вмешательства на митральном клапане. Европейские рекомендации определяют эффективное отверстие регургитации (ERO)-0,2. см2 и объем регургитации (ОО)-30мл, как порог для тяжелой IMR, из-за тяжелого прогноза этой группы. В то время как американские рекомендации определяют его как ERO-0.4. см2 и RV-60мл, так как не было доказательств влияния вмешательства на IMR с ERO-0,2 см2 и RV-30мл. Отчасти это объясняется динамической природой вторичного МР. Около 30% больных из группы с немассивной регургитацией в покое имеют резкое усиление ее при физической нагрузке. Однако у некоторых больных ИМР не изменяется или снижается при физической нагрузке и, вероятно, они не оказывают такого негативного влияния на гемодинамику по ИМР. Предыдущие сравнительные исследования, послужившие основой для рекомендаций, не различали пациентов с изменением ИМР при физической нагрузке и без него. Текущие рекомендации не поддерживают исследование стресс-эхо (SE) перед операцией для оценки необходимости операции на митральном клапане. Это связано с отсутствием данных, доказывающих влияние на выживаемость после операции динамических параметров ИМР.

Гипотеза исследования IMR: данные стресс-эхокардиографии, включая ERO, RV, давление в легочной артерии (PA), бета-линии - B-линии, сократительный резерв, могут быть показаниями для вмешательства на митральном клапане у пациентов с ИБС и хронической вторичной митральной регургитацией, перенесших АКШ . Пациенты группы с немассивным (ЭРО-0,2 см2 и РВ-30мл) ИМР имеют положительный эффект при митральной хирургии, если у них наблюдается повышение ИМР во время пробы с физической нагрузкой. Группа с массивным ИМР (ERO≥0,4 см2 и ОВД ≥60 мл) будут лучше по клинико-эхо-, стресс-эхо-результатам по сравнению с немассивной неоперированной подгруппой.

Цель: оценить значение стресс-эхо-тестирования для показаний к ишемической митральной операции у пациентов, перенесших АКШ.

Критерии включения для всех проектов:

1. Возраст > 18 лет
2. IMR, ERO≥0,2 см2 и RV≥30 мл.
3. Показания к АКШ

Критерии исключения для всех проектов:

1. Нежелание давать информированное согласие и участвовать в регулярной программе наблюдения.
2. Противопоказания к стресс-эхо.

Методы и дизайн:

1. В проспективное многоцентровое международное рандомизированное исследование мы будем набирать пациентов, которым планируется АКШ.

2. Обычное трансторакальное эхо. Пациенты будут разделены на две группы:

   1 группа - "Немассивная ИМР" - ЭРО-0,2-0,39 см2, и РВ-30-59мл. 2 группа - «Массивное ИМР» - ЭРО≥0,4 см2 и ОВ≥60 мл.

3. Рандомизация группы 1 (оперативная/нехирургическая).
4. ЭхоКГ с нагрузкой у всех пациентов (1-я и 2-я группы). регионарная аномалия движения стенки (RWMA), фракция выброса (EF), конечно-диастолический объем (EDV), конечно-систолический объем (ESV), сократительный резерв, B-линии, ERO, RV, PA давление в покое и при нагрузке.
5. Клинические результаты за 1 год
6. Данные трансторакальной эхокардиографии за 1 год.
7. Данные стресс-эхокардиографии в течение 1 года.
8. 3-летние клинические результаты
9. Данные трансторакальной эхокардиографии за 3 года.
10. Данные стресс-эхокардиографии за 3 года. Первичные конечные точки: смерть, инфаркт миокарда, повторная госпитализация, трансплантация сердца, имплантация вспомогательного желудочкового устройства, прерванная внезапная смерть, отек легких (MACE).

Вторичные конечные точки: физическая работоспособность (изменения в ваттах, минуты стресс-эхокардиографии), КДО, объем левого предсердия, ФВ в покое и во время СУ, ЭРО, ПЖ, давление в легочной артерии, В-линии, сократительный резерв в покое и при нагрузке в сравнение с данными до операции.

Ожидаемые результаты. 1 группа, АКШ - подгруппа, АКШ+митральная хирургия подгруппа. Ожидается улучшение физической работоспособности (изменения в ваттах, минутах стресс-эхокардиографии), КДО, объема левого предсердия, ФВ в покое и при СУ, ЭРО, ПЖ, давления в ЛА, В-линий, сократительного резерва в покое и при нагрузке в сравнение с дооперационными данными в подгруппе АКШ+митральная хирургия уже через 1 год наблюдения. Ожидается улучшение физической работоспособности (изменения в ваттах, минутах стресс-эхо), КДО, объема левого предсердия, ФВ в покое и при стресс-эхо, ЭРО, ПЖ, давления в ЛА, В-линий, сократительного резерва в покое и при нагрузке. по сравнению с подгруппой КШ уже через 1 год наблюдения. Ожидается, что более выраженные изменения будут в подгруппе АКШ+митральная хирургия с ранее повышенным ИМР. Наихудшие результаты ожидаются в подгруппе АКШ с ранее повышенным ИМР при нагрузке. Будет выяснено, какие параметры больше коррелируют с улучшением клиники (сократительный резерв, В-линии, ERO и т.д.). Мы ожидали снижения MACE до 3 лет в подгруппе АКШ+митральная хирургия с увеличением ИМР по сравнению с подгруппой АКШ-с увеличением ИМР.

2 группа, группа с массивным ИМР (ERO≥0,4 см2 и ОВД≥60 мл) будут лучше по клинико-эхо-, стресс-эхо-результатам по сравнению с подгруппой АКШ с увеличением ИМР от 1-й группы. Будет выяснено, какие параметры больше коррелируют с улучшением клиники (сократительный резерв, В-линии, ERO и т.д.).