Stress-echo voor ischemische mitralisklepchirurgie (SURVIVE)

Chronische ischemische mitralisinsufficiëntie (IMR) is een frequente complicatie van coronaire hartziekte (CAD), en wordt geassocieerd met een slechte prognose en uitkomst. De rol van gelijktijdige mitralisklepchirurgie voor IMR bij patiënten die coronaire bypassoperaties (CABG) ondergaan, blijft controversieel. Na een myocardinfarct wordt IMR geassocieerd met een slechte uitkomst en prognose met dubbele sterftecijfers, en vermindert het de overleving na chirurgische of percutane revascularisatie. Er bestaat echter geen consensus over de afkapwaarde van IMR. De drempels om ernstige secundaire mitralisinsufficiëntie te definiëren, moeten worden geëvalueerd met betrekking tot hun impact op de prognose na mitralisklepinterventie. In de Europese richtlijnen is effectieve regurgitatieopening (ERO)-0,2 gedefinieerd cm2 en regurgitant volume (RV) -30 ml, als drempel voor ernstige IMR, vanwege de ernstige prognose van deze groep. Terwijl Amerikaanse richtlijnen het definiëren als ERO-0.4 cm2 en RV-60ml, aangezien er geen bewijs was dat de interventie op de IMR beïnvloed werd met ERO-0,2 cm2 en RV-30ml. Gedeeltelijk wordt dit verklaard door de dynamische aard van de secundaire MR. Ongeveer 30% van de patiënten uit de groep met niet-massieve regurgitatie in rust, heeft een dramatische toename ervan tijdens inspanning. Sommige patiënten hebben echter geen veranderingen of een afnemende IMR tijdens inspanning en waarschijnlijk hebben ze niet zo'n negatieve invloed op de hemodynamiek door IMR. De recente vergelijkende onderzoeken, die de basis vormden voor aanbevelingen, verschilden niet tussen de patiënten met en zonder IMR-veranderingen tijdens inspanning. De huidige richtlijnen ondersteunen geen stress-echo (SE)-onderzoeken voorafgaand aan de operatie om de noodzaak van een mitralisklepoperatie te beoordelen. Het is vanwege een gebrek aan informatie dat van invloed blijkt te zijn op de overleving na een operatie, afhankelijk van de dynamische IMR-parameters.

IMR-onderzoekshypothese: Stress-echocardiografiegegevens, waaronder ERO, RV, pulmonale druk (PA) druk, bètalijnen - B-lijnen, contractiele reserve, kunnen indicaties zijn voor mitralisklepinterventie bij patiënten met CAD en chronische secundaire mitralisinsufficiëntie, die CABG ondergaan . De patiënten van de groep met niet-massale (ERO-0.2 cm2 en RV-30ml) IMR hebben positief effect door mitralisoperatie als ze een toenemende IMR hebben tijdens inspanningstest. De groep met massieve IMR (ERO≥0.4 cm2 en RV≥60 ml) zullen beter zijn volgens klinische, echo-, stress-echoresultaten in vergelijking met niet-massieve niet-geopereerde subgroep.

Doel: Vaststellen van de waarde van stress-echotesten voor de indicatie ischemische mitralischirurgie bij patiënten die CABG ondergaan.

Inclusiecriteria voor alle projecten zijn:

1. Leeftijd > 18 jaar
2. IMR, ERO≥0,2 cm2 en RV≥30 ml.
3. Indicatie voor CABG

Uitsluitingscriteria voor alle projecten zijn:

1. Onwil om geïnformeerde toestemming te geven en deel te nemen aan een regulier vervolgprogramma.
2. Contra-indicaties voor stress-echo.

Methoden en ontwerp:

1. In een prospectieve multicenter internationale gerandomiseerde studie zullen we patiënten rekruteren bij wie CABG is gepland.

2. Conventionele transthoracale echo. Patiënten zullen in twee groepen worden ingedeeld:

   Groep 1 - "Niet-massieve IMR" - ERO-0,2-0,39 cm2 en RV-30-59ml. Groep 2 - "Massieve IMR" - ERO≥0,4 cm2 en RV≥60 ml.

3. Randomisatie van groep 1 (chirurgisch/niet-chirurgisch).
4. Inspanningsstress-echocardiografie van alle patiënten (groep 1 en groep 2). regionale wandbewegingsafwijking (RWMA), ejectiefractie (EF), eind diastolisch volume (EDV), eind systolisch volume (ESV), contractiele reserve, B-lijnen, ERO, RV, PA druk in rust en tijdens stress.
5. Klinische resultaten na 1 jaar
6. 1 jaar transthoracale echogegevens.
7. 1-jarige stress-echocardiografiegegevens.
8. Klinische resultaten na 3 jaar
9. Transthoracale echogegevens over 3 jaar.
10. 3-jarige stress-echocardiografiegegevens. Primaire eindpunten: overlijden, myocardinfarct, nieuwe ziekenhuisopname, harttransplantatie, implantatie van ventriculaire hulpapparatuur, afgebroken plotselinge dood, longoedeem (MACE).

Secundaire eindpunten: fysieke capaciteit (veranderingen in Watts, minuten stress-echocardiografie), EDV, linker atriumvolume, EF in rust en tijdens SE, ERO, RV, PA druk, B-lijnen, contractiele reserve in rust en tijdens inspanning in vergelijking met preoperatieve gegevens.

Verwachte resultaten. Groep 1, CABG - subgroep, subgroep CABG+mitraalchirurgie. Verwacht wordt dat de verbetering van de fysieke capaciteit (veranderingen in Watts, minuten stress-echocardiografie), EDV, linker atriumvolume, EF in rust en tijdens SE, ERO, RV, PA-druk, B-lijnen, contractiele reserve in rust en tijdens inspanning in vergelijking met pre-operatieve gegevens in subgroep CABG+mitraalchirurgie al na 1 jaar follow-up. Er wordt een verbetering van de fysieke capaciteit verwacht (veranderingen in watt, minuten stress-echo), EDV, linker atriumvolume, EF in rust en tijdens stress-echo, ERO, RV, PA-druk, B-lijnen, contractiele reserve in rust en tijdens inspanning in vergelijking met CABG-subgroep al in follow-up van 1 jaar. Er wordt verwacht dat er meer uitgesproken veranderingen zullen zijn in de subgroep CABG+mitraalchirurgie met eerder toenemende IMR. De slechtste resultaten worden verwacht in de CABG-subgroep met eerder toenemende IMR tijdens inspanning. Er zal worden verduidelijkt welke parameters meer correleren met de klinische verbetering (contractiele reserve, B-lijnen, ERO enz.). We verwachtten verminderde MACE tot 3 jaar in CABG+mitraalchirurgie subgroep met toenemende IMR in vergelijking met CABG-subgroep met toenemende IMR.

Groep 2, de groep met massale IMR (ERO≥0.4 cm2 en RV≥60 ml) zullen beter zijn volgens kliniek, echo, stress echo resultaten in vergelijking met CABG-subgroep met toenemende IMR uit groep 1. Er zal worden verduidelijkt welke parameters meer correleren met de klinische verbetering (contractiele reserve, B-lijnen, ERO enz.).