Stressekko for iskemisk mitralventilkirurgi (SURVIVE)

Kronisk iskemisk mitralregurgitasjon (IMR) er en hyppig komplikasjon av koronararteriesykdom (CAD), og er assosiert med dårlig prognose og utfall. Rollen til samtidig mitralklaffkirurgi for IMR hos pasienter som gjennomgår koronar bypasstransplantasjon (CABG) er fortsatt kontroversiell. Etter hjerteinfarkt er IMR assosiert med dårlig utfall og prognose med doble dødelighetsrater, reduserer det overlevelse etter kirurgisk eller perkutan revaskularisering. Det er imidlertid ingen konsensus om grenseverdien til IMR. Tersklene for å definere alvorlig sekundær mitralregurgitasjon må evalueres med hensyn til deres innvirkning på prognose etter mitralklaffintervensjon. De europeiske retningslinjene er definert effektiv regurgitant åpning (ERO)-0.2 cm2 og regurgitantvolum (RV)-30ml, som terskelen for alvorlig IMR, på grunn av alvorlig prognose for denne gruppen. Mens amerikanske retningslinjer er definert som ERO-0.4 cm2 og RV-60ml, siden det ikke var bevis for å påvirke intervensjon på IMR med ERO-0,2 cm2 og RV-30ml. Delvis er det forklart av den dynamiske naturen til den sekundære MR. Omtrent 30 % av pasientene fra gruppen med ikke-massive oppstøt i hvile, har en dramatisk økning under trening. Noen pasienter har imidlertid ikke endringer eller redusert IMR under trening, og sannsynligvis har de ikke så negativ innvirkning på hemodynamikken ved IMR. De tidligere komparative studiene som var grunnlaget for anbefalinger skilte ikke pasientene med og uten endringer IMR under trening. De gjeldende retningslinjene støtter ikke stressekko (SE) undersøkelser før operasjon for å vurdere nødvendigheten av mitralklaffoperasjon. Det er på grunn av mangel på informasjon som viser seg å ha innflytelse for overlevelse etter operasjon avhengig av IMR dynamiske parametere.

IMR-studiehypotese: Stressekkokardiografidata, inkludert ERO, RV, pulmonaltrykk (PA) trykk, beta-linjer - B-linjer, kontraktil reserve, kan være indikasjoner for mitralklaffintervensjon hos pasienter med CAD og kronisk sekundær mitralregurgitasjon, som gjennomgår CABG . Pasientene i gruppen med ikke-massive (ERO-0.2 cm2 og RV-30ml) IMR har positiv effekt ved mitralkirurgi dersom de har økende IMR under anstrengelsestest. Gruppen med massiv IMR (ERO≥0,4 cm2 og RV≥60 ml) vil være bedre i henhold til klinikk, ekko, stressekko resultater sammenlignet med ikke-massiv ikke-operert undergruppe.

Mål: Å vurdere verdien av stressekkotesting for indikasjon for iskemisk mitralkirurgi hos pasienter som gjennomgår CABG.

Inkluderingskriterier for alle prosjekter er:

1. Alder > 18 år
2. IMR, ERO≥0,2 cm2 og RV≥30 ml.
3. Indikasjon for CABG

Ekskluderingskriterier for alle prosjekter er:

1. Manglende vilje til å gi informert samtykke og gå inn i et vanlig oppfølgingsprogram.
2. Kontraindikasjoner for stressekko.

Metoder og design:

1. I en prospektiv multisenter internasjonal randomisert studie vil vi rekruttere pasienter som CABG er planlagt.

2. Konvensjonelt transthorax ekko. Pasientene deles inn i to grupper:

   Gruppe 1 - "Ikke-massiv IMR" - ERO-0,2-0,39 cm2, og RV-30-59ml. Gruppe 2 - "Massive IMR" - ERO≥0,4 cm2 og RV≥60 ml.

3. Randomisering av gruppe 1 (kirurgi/ikke-kirurgi).
4. Treningsbelastningsekkokardiografi av alle pasientene (gruppe 1 og gruppe 2). regional veggbevegelsesabnormalitet (RWMA), ejeksjonsfraksjon (EF), endediastolisk volum (EDV), endesystolisk volum (ESV), kontraktil reserve, B-linjer, ERO, RV, PA-trykk i hvile og under stress.
5. 1-års kliniske utfall
6. 1-års transthorax ekkodata.
7. 1-års stressekkokardiografidata.
8. 3-års kliniske utfall
9. 3-års transthorax ekkodata.
10. 3-års stressekkokardiografidata. Primære endepunkter: død, hjerteinfarkt, ny reinnleggelse på sykehus, hjertetransplantasjon, implantasjon av ventrikulær assisterende enhet, abortert plutselig død, lungeødem (MACE).

Sekundære endepunkter: fysisk kapasitet (endringer i watt, minutter med stressekkokardiografi), EDV, venstre atrium volum, EF i hvile og under SE, ERO, RV, PA trykk, B-linjer, kontraktil reserve i hvile og under trening i sammenligning med preoperative data.

Forventede resultater. Gruppe 1, CABG - undergruppe, CABG+mitralkirurgi undergruppe. Det forventes forbedring av fysisk kapasitet (endringer i watt, minutter med stressekkokardiografi), EDV, venstre atrium volum, EF i hvile og under SE, ERO, RV, PA trykk, B-linjer, kontraktil reserve i hvile og under trening i sammenligning med preoperative data i CABG+mitralkirurgi undergruppe allerede i 1-års oppfølging. Det forventes forbedring av fysisk kapasitet (endringer i watt, minutter med stressekko), EDV, venstre atrium volum, EF i hvile og under stressekko, ERO, RV, PA-trykk, B-linjer, kontraktil reserve i hvile og under trening sammenlignet med CABG-undergruppe allerede i 1-års oppfølging. Det er forventet at mer uttalte endringer vil være i CABG+mitralkirurgi undergruppe med tidligere økende IMR. De verste resultatene forventes i CABG-undergruppe med tidligere økende IMR under trening. Det vil bli avklart hvilke parametere som vil være mer korrelerte med klinikkforbedringen (kontraktil reserve, B-linjer, ERO etc). Vi forventet redusert MACE til 3 år i CABG+mitralkirurgi undergruppe med økende IMR sammenlignet med CABG-undergruppe med økende IMR.

Gruppe 2, gruppen med massiv IMR (ERO≥0,4 cm2 og RV≥60 ml) vil være bedre i henhold til klinikk, ekko, stressekko resultater sammenlignet med CABG-undergruppe med økende IMR fra gruppe 1. Det vil bli avklart hvilke parametere som vil være mer korrelerte med klinikkforbedringen (kontraktil reserve, B-linjer, ERO etc).