Navigation dans les cliniques et visites à domicile pour améliorer les soins et les résultats basés sur les lignes directrices chez les adultes asthmatiques à faible revenu issus de minorités (HAP3)

L'asthme, une maladie chronique mais traitable, affecte 18,7 millions d'adultes américains. Les décès, les hospitalisations et les visites aux urgences liés à l'asthme sont plus fréquents chez les patients à faible revenu et appartenant à des minorités, en particulier les Afro-Américains et en particulier chez les personnes âgées, dont beaucoup présentent des comorbidités.

Les lignes directrices pour le diagnostic et la prise en charge de l'asthme du rapport du groupe d'experts 3 (EPR3), actuellement en cours de révision, s'adressent principalement aux enfants et aux jeunes adultes. Il néglige les patients plus âgés, dont beaucoup ont des comorbidités et beaucoup vivent dans la pauvreté. Les plans d'action sont peu utilisés et leurs bénéfices, fortement recommandés par les lignes directrices, n'ont pas été évalués chez les adultes âgés ou issus de minorités à faible revenu. L'utilisation régulière de stéroïdes inhalés, approuvée par les Lignes directrices pour tous les cas d'asthme sauf les plus légers, est limitée par des obstacles sociaux et économiques, par ex. coût et accessibilité des médicaments. L'incapacité des lignes directrices à surmonter les obstacles de la pauvreté, de l'éducation limitée, de la médiocrité des infrastructures de logement et de communication et des transports publics sous-optimaux peut favoriser le non-respect par les cliniciens.

Pour ces adultes vulnérables, les chercheurs ont récemment démontré la faisabilité, l'acceptabilité et la preuve de l'efficacité de deux interventions distinctes pour améliorer l'accès aux soins, la communication patient-fournisseur et les résultats de l'asthme : 1) un défenseur des droits des patients (AP) (étude HAP2 (R18 HL116285)) pour préparer, assister et confirmer la compréhension d'une visite au bureau, et 2) les agents de santé communautaires (ASC) (étude ARC (PCORI AS 1307-05218)) pour évaluer les obstacles à la prise en charge de l'asthme à domicile et coordonner les soins entre le domicile et clinique. Les deux protocoles, bien acceptés par les patients et les cliniciens, permettent d'inciter, de fournir et de tester les recommandations des lignes directrices dans un environnement réel personnalisé. Bien que ces études aient été conçues et lancées séparément, les défenseurs des droits des patients dans l'étude clinique ont estimé que la compréhension des circonstances à domicile serait bénéfique pour les cliniciens faisant des recommandations basées sur des lignes directrices, tandis que les ASC visitant les domiciles dans la deuxième étude souhaitaient davantage de communication avec les cliniciens traitants. Le projet proposé combine ces interventions en proposant l'ensemble des « activités d'AP », appelées Intervention Clinique (IC) et randomisant pour moitié les Visites à Domicile (HV). De plus, dans une conception factorielle, la moitié des patients seront randomisés pour que leur clinicien reçoive des commentaires sur les domaines pertinents pour les lignes directrices recommandés pour discussion avec les patients lors des rendez-vous. Les interventions proposées facilitent la communication entre les cliniciens et les patients, enrichies par la compréhension de l'environnement domestique, la vision unique de l'interaction patient-clinicien lors des rendez-vous et les obstacles à la gestion de l'asthme que les patients rencontrent. Bien que la communication se concentre sur la gestion de l'asthme, elle s'étend à la coordination des soins généraux des comorbidités courantes telles que le diabète, l'hypertension, l'obésité et les patients seront recrutés à la fois dans les cabinets de soins primaires et spécialisés. Les navigateurs de santé communautaire (CHN), qui sont des agents de santé non professionnels, fourniront l'IC à tous les patients et les HV à ceux ainsi randomisés. Les CHN ayant des liens étroits avec les quartiers des patients et également intégrés dans les cliniques, veilleront à ce que les voix des patients soient entendues dans la prestation de soins basés sur les lignes directrices et soutiendront les patients à risque de disparités en matière de santé, par ex. par exemple, les adultes plus âgés, ceux qui ont des comorbidités, un faible revenu ou un niveau d'alphabétisation limité.

Dans un essai factoriel contrôlé randomisé, des adultes asthmatiques non contrôlés vivant dans des quartiers urbains à faible revenu se verront offrir une participation de 18 mois à quatre groupes de 100 chacun (1) IC uniquement, (2) IC plus visites à domicile (HV), (3 ) CI et rétroaction du clinicien, et (4) CI + HV + rétroaction du clinicien. Les patients seront évalués tous les trimestres pendant 12 mois, puis observés pendant 6 mois pour évaluer la durabilité de l'intervention. Les enquêteurs estimeront :

Objectif spécifique 1 : amélioration au fil du temps des résultats de l'asthme au sein du groupe (avant-après dans quatre groupes) (contrôle de l'asthme, qualité de vie, visites aux urgences, hospitalisations, poussées de prednisone) Objectif spécifique 2 : différences entre les groupes dans l'amélioration au fil du temps de l'asthme les résultats ; Objectif spécifique 3 : les coûts associés à chacune des interventions, et les enquêteurs effectueront une analyse de compensation des coûts pour déterminer quels coûts d'intervention sont compensés par les économies attribuables aux réductions des services d'urgence, des hospitalisations ou d'autres visites pour le contrôle de l'asthme et d'autres résultats.

Objectif exploratoire : changements de comportement à partir des interventions à l'aide d'entretiens avec des cliniciens et des patients.

Hypothèse et impact : Les enquêteurs émettent l'hypothèse d'une amélioration des résultats chez les patients asthmatiques grâce à une meilleure communication entre le patient et le clinicien, à l'attention du clinicien sur l'exposition environnementale à domicile et à la prise en compte par le clinicien des lignes directrices, à un coût du programme compensé par une utilisation moindre des soins de santé des patients.