Navegación clínica y visitas domiciliarias para mejorar la atención y los resultados basados ​​en pautas en adultos con asma de minorías de bajos ingresos (HAP3)

El asma, una enfermedad crónica pero tratable, afecta a 18,7 millones de adultos estadounidenses. Las muertes relacionadas con el asma, las hospitalizaciones y las visitas al servicio de urgencias son más frecuentes en los pacientes de minorías y de bajos ingresos, especialmente los afroamericanos y, en particular, entre los adultos mayores, muchos de ellos con comorbilidades.

Las Directrices para el Diagnóstico y Manejo del Asma del Informe del Panel de Expertos 3 (EPR3), actualmente en proceso de revisión, están dirigidas principalmente a niños y adultos jóvenes. Pasa por alto a los pacientes mayores, muchos con comorbilidades y muchos que viven en la pobreza. Los planes de acción se usan con poca frecuencia y sus beneficios, muy recomendados por las guías, no han sido evaluados en adultos mayores o de minorías de bajos ingresos. El uso regular de esteroides inhalados, respaldado por las Guías para todos, excepto el asma más leve, está limitado por barreras sociales y económicas, p. costo y accesibilidad de los medicamentos. El hecho de que las pautas no aborden las barreras de la pobreza, la educación limitada, la infraestructura de comunicación y vivienda deficiente y el transporte público subóptimo puede promover la falta de adherencia por parte de los médicos.

Para estos adultos vulnerables, los investigadores demostraron recientemente la viabilidad, aceptabilidad y evidencia de efectividad de dos intervenciones separadas para mejorar el acceso a la atención, la comunicación entre el paciente y el proveedor y los resultados del asma: 1) un defensor del paciente (PA) (Estudio HAP2 (R18 HL116285)) para prepararse, asistir y confirmar la comprensión de una visita al consultorio, y 2) trabajadores de salud comunitarios (CHW) (estudio ARC (PCORI AS 1307-05218)) para evaluar las barreras del hogar para el control del asma y coordinar la atención entre el hogar y clínica. Ambos protocolos, bien aceptados por los pacientes y los médicos, permiten solicitar, entregar y probar las recomendaciones de las guías en un entorno real personalizado. Aunque estos estudios se diseñaron e iniciaron por separado, los defensores de los pacientes en el estudio clínico sintieron que comprender las circunstancias del hogar sería beneficioso para los médicos que hacen recomendaciones basadas en las pautas, mientras que los CHW que visitaban los hogares en el segundo estudio querían más comunicación con los médicos tratantes. El proyecto propuesto combina estas intervenciones al ofrecer todas las "actividades de PA", denominadas Intervención Clínica (CI) y aleatorizando la mitad a Visitas Domiciliarias (HV). Además, en un diseño factorial, la mitad de los pacientes se aleatorizarán para que su médico reciba comentarios sobre los dominios relevantes de la guía recomendados para discutir con los pacientes en las citas. Las intervenciones propuestas facilitan la comunicación entre los médicos y los pacientes, enriquecida por la comprensión del entorno del hogar, la visión única de la interacción médico-paciente en las citas y las barreras para el control del asma que encuentran los pacientes. Si bien la comunicación se centra en el control del asma, se extiende a la coordinación de la atención general de comorbilidades comunes como diabetes, hipertensión, obesidad y los pacientes serán reclutados tanto de atención primaria como de prácticas especializadas. Los Navegadores de Salud Comunitaria (CHN), que son trabajadores de la salud no profesionales, administrarán el IC en todos los pacientes y los HV en los que se asignen al azar. Los CHN con vínculos estrechos con los vecindarios de los pacientes y también integrados en las clínicas garantizarán que se escuchen las voces de los pacientes en la prestación de atención basada en las pautas y apoyarán a los pacientes en riesgo de disparidades de salud, p. ej., adultos mayores, aquellos con comorbilidades, bajos ingresos o alfabetización limitada.

En un ensayo factorial controlado aleatorio, a los adultos con asma no controlada que viven en vecindarios urbanos de bajos ingresos se les ofrecerá una participación de 18 meses en cuatro grupos de 100 cada uno (1) IC solo, (2) IC más visitas domiciliarias (HV), (3 ) IC y retroalimentación del médico, y (4) IC + HV + retroalimentación del médico. Los pacientes serán evaluados trimestralmente durante 12 meses y luego observados durante 6 meses para evaluar la sostenibilidad de la intervención. Los investigadores estimarán:

Objetivo específico 1: mejora con el tiempo de los resultados del asma dentro del grupo (antes y después en cuatro grupos) (control del asma, calidad de vida, visitas al servicio de urgencias, hospitalizaciones, descargas de prednisona) Objetivo específico 2: diferencias entre grupos en la mejora con el tiempo del asma resultados; Objetivo específico 3: los costos asociados con cada una de las intervenciones, y los investigadores realizarán un análisis de compensación de costos para determinar qué costos de intervención se compensan con ahorros atribuibles a reducciones en el servicio de urgencias, hospitalizaciones u otras visitas para el control del asma y otros resultados.

Objetivo exploratorio: cambios en el comportamiento a partir de las intervenciones mediante entrevistas a médicos y pacientes.

Hipótesis e impacto: los investigadores plantean la hipótesis de mejores resultados en pacientes con asma a través de una mejor comunicación entre el paciente y el médico, la atención del médico a la exposición ambiental en el hogar y la consideración de las pautas por parte del médico, a un costo del programa compensado por una menor utilización de la atención médica del paciente.