Nawigacja po klinice i wizyty domowe w celu poprawy opieki opartej na wytycznych i wyników u dorosłych z mniejszości o niskich dochodach z astmą (HAP3)

Astma, przewlekła, ale uleczalna choroba, dotyka 18,7 miliona dorosłych Amerykanów. Zgony związane z astmą, hospitalizacje i wizyty na oddziałach ratunkowych są częstsze u pacjentów o niskich dochodach i należących do mniejszości, zwłaszcza Afroamerykanów, a zwłaszcza wśród osób starszych, z których wielu ma choroby współistniejące.

Raport Panelu Ekspertów 3 (EPR3) Wytyczne dotyczące rozpoznawania i leczenia astmy, obecnie w trakcie rewizji, jest skierowany przede wszystkim do dzieci i młodych dorosłych. Pomija starszych pacjentów, wielu z chorobami współistniejącymi i wielu żyjących w ubóstwie. Plany działania są rzadko stosowane, a ich korzyści, zdecydowanie zalecane w wytycznych, nie zostały ocenione u osób starszych lub osób dorosłych z mniejszości o niskich dochodach. Regularne stosowanie sterydów wziewnych, zalecane w Wytycznych dla wszystkich astm oprócz najłagodniejszych, jest ograniczone barierami społecznymi i ekonomicznymi, m.in. koszt i dostępność leków. Niepowodzenie wytycznych dotyczących barier związanych z ubóstwem, ograniczoną edukacją, złą infrastrukturą mieszkaniową i komunikacyjną oraz nieoptymalnym transportem publicznym może sprzyjać nieprzestrzeganiu zaleceń przez klinicystów.

W przypadku tych wrażliwych dorosłych badacze niedawno wykazali wykonalność, akceptowalność i dowody skuteczności dwóch oddzielnych interwencji w celu poprawy dostępu do opieki, komunikacji pacjent-świadczeniodawca i wyników leczenia astmy: 1) adwokata pacjenta (PA) (badanie HAP2 (R18 HL116285)) w celu przygotowania się, obecności i potwierdzenia wizyty w gabinecie oraz 2) pracowników opieki społecznej (CHW) (badanie ARC (PCORI AS 1307-05218)) w celu oceny domowych barier w leczeniu astmy i koordynowania opieki między domem a klinika. Oba protokoły, dobrze akceptowane przez pacjentów i klinicystów, umożliwiają podpowiadanie, dostarczanie i testowanie zaleceń wytycznych w dostosowanych rzeczywistych warunkach. Chociaż badania te zostały zaprojektowane i rozpoczęte oddzielnie, rzecznicy pacjentów w badaniu klinicznym uznali, że zrozumienie warunków domowych byłoby korzystne dla klinicystów wydających zalecenia oparte na wytycznych, podczas gdy CHW odwiedzający domy w drugim badaniu chcieli lepszej komunikacji z leczącymi klinicystami. Proponowany projekt łączy te interwencje, oferując wszystkie „działania PA”, zwane interwencją kliniczną (CI) i przydzielając połowę do wizyt domowych (HV). Dodatkowo, w projekcie czynnikowym połowa pacjentów zostanie losowo przydzielona, ​​aby ich klinicysta otrzymał informację zwrotną na temat dziedzin istotnych dla wytycznych, zalecanych do omówienia z pacjentami podczas wizyt. Proponowane interwencje ułatwiają komunikację między klinicystami a pacjentami, wzbogaconą o zrozumienie środowiska domowego, unikalny pogląd na interakcję pacjent-lekarz podczas wizyt oraz bariery w leczeniu astmy, które napotykają pacjenci. Podczas gdy komunikat koncentruje się na leczeniu astmy, obejmuje również koordynację opieki ogólnej nad powszechnymi chorobami współistniejącymi, takimi jak cukrzyca, nadciśnienie, otyłość, a pacjenci będą rekrutowani zarówno z podstawowej opieki zdrowotnej, jak iz przychodni specjalistycznych. Community Health Navigators (CHN), którzy są niezawodowymi pracownikami służby zdrowia, dostarczą CI wszystkim pacjentom i HV tym, którzy zostali tak zrandomizowani. CHN blisko związane z sąsiedztwem pacjentów, a także osadzone w klinikach, zapewnią, że głosy pacjentów będą słyszane w świadczeniu opieki opartej na wytycznych i będą wspierać pacjentów zagrożonych dysproporcjami zdrowotnymi, np. np. osoby starsze, osoby z chorobami współistniejącymi, o niskich dochodach lub ograniczonej umiejętności czytania i pisania.

W randomizowanym kontrolowanym badaniu czynnikowym osoby dorosłe z niekontrolowaną astmą mieszkające w dzielnicach miejskich o niskich dochodach otrzymają 18-miesięczny udział w czterech grupach po 100 osób (1) tylko CI, (2) CI plus wizyty domowe (HV), (3 ) CI i informacja zwrotna od klinicysty oraz (4) CI + HV + informacja zwrotna od klinicysty. Pacjenci będą oceniani co kwartał przez 12 miesięcy, a następnie obserwowani przez 6 miesięcy w celu oceny trwałości interwencji. Śledczy oszacują:

Cel szczegółowy 1: poprawa w czasie wyników leczenia astmy wewnątrz grupy (przed i po w czterech grupach) (kontrola astmy, jakość życia, wizyty na SOR, hospitalizacje, wyrzuty prednizonu) Cel szczegółowy 2: różnice między grupami w poprawie w czasie astmy wyniki; Cel szczegółowy 3: koszty związane z każdą interwencją, a badacze przeprowadzą analizę kompensacji kosztów, aby określić, które koszty interwencji są kompensowane oszczędnościami wynikającymi z redukcji liczby ED, hospitalizacji lub innych wizyt w celu kontroli astmy i innych wyników.

Cel eksploracyjny: zmiany w zachowaniu od interwencji z wykorzystaniem wywiadów klinicystów i pacjentów.

Hipoteza i wpływ: Badacze wysuwają hipotezę, że lepsze wyniki u pacjentów z astmą uzyskano dzięki lepszej komunikacji między pacjentem a lekarzem, zwróceniu uwagi klinicysty na narażenie na środowisko w domu oraz rozważeniu przez klinicystę wytycznych, kosztem programu zrekompensowanym przez mniejsze wykorzystanie opieki zdrowotnej przez pacjentów.