Kliniknavigation og hjemmebesøg for at forbedre retningslinjebaseret pleje og resultater hos lavindkomstminoritetsvoksne med astma (HAP3)

Astma, en kronisk, men behandlingsbar sygdom, rammer 18,7 millioner amerikanske voksne. Astma-relaterede dødsfald, hospitalsindlæggelser og ED-besøg er mere udbredt hos lavindkomst- og minoritetspatienter, især afroamerikanere og især blandt ældre voksne, mange med co-morbiditet.

Ekspertpanelets rapport 3 (EPR3) Guidelines for Astma Diagnosis and Management, som i øjeblikket er under revision, er primært rettet mod børn og unge voksne. Det overser ældre patienter, mange med følgesygdomme og mange, der lever i fattigdom. Handlingsplaner bruges sjældent, og deres fordele, stærkt anbefalet af retningslinjer, er ikke blevet evalueret hos ældre eller voksne med lav indkomst i minoriteter. Regelmæssig brug af inhalerede steroider, godkendt af retningslinjerne for alle undtagen den mildeste astma, er begrænset af sociale og økonomiske barrierer, f.eks. omkostninger og tilgængelighed af medicin. Manglende retningslinjer for at håndtere barriererne for fattigdom, begrænset uddannelse, dårlig bolig- og kommunikationsinfrastruktur og suboptimal offentlig transport kan fremme manglende overholdelse af klinikere.

For disse sårbare voksne har efterforskerne for nylig demonstreret gennemførligheden, acceptabiliteten og beviset for effektiviteten af ​​to separate interventioner for at forbedre adgangen til pleje, patient-leverandørkommunikation og astma-resultater: 1) en patientadvokat (PA) (HAP2-undersøgelse (R18) HL116285)) for at forberede, deltage i og bekræfte forståelsen af ​​et kontorbesøg, og 2) sundhedspersonale i lokalsamfundet (CHW'er) (ARC-undersøgelse (PCORI AS 1307-05218)) for at vurdere hjemmebarrierer for astmahåndtering og koordinere pleje mellem hjemmet og klinik. Begge protokoller, der er velaccepterede af patienter og klinikere, tillader prompt, levering og test af retningslinjer for anbefalinger i en skræddersyet virkelige verden. Selvom disse undersøgelser blev designet og iværksat separat, mente patientfortalere i den klinikbaserede undersøgelse, at forståelsen af ​​hjemmeforholdene ville være gavnlig for klinikere, der kommer med retningslinjebaserede anbefalinger, mens CHW'erne, der besøgte hjemmene i den anden undersøgelse, ønskede mere kommunikation med behandlende klinikere. Det foreslåede projekt kombinerer disse interventioner ved at tilbyde alle "PA-aktiviteter", kaldet Clinic Intervention (CI) og randomisere halvdelen til hjemmebesøg (HV). Derudover vil halvdelen af ​​patienterne i et faktorielt design blive randomiseret til at få deres kliniker til at modtage feedback på retningslinje-relevante domæner, der anbefales til diskussion med patienter ved aftaler. De foreslåede interventioner letter kommunikationen mellem klinikere og patienter, beriget af forståelsen af ​​hjemmemiljøet, det unikke syn på patient-klinikerens interaktion ved aftaler og barrierer for astmabehandling, som patienterne møder. Mens meddelelsen fokuserer på astmabehandling, strækker den sig til generel plejekoordinering af almindelige komorbiditeter såsom diabetes, hypertension, fedme, og patienter vil blive rekrutteret fra både primær pleje og specialpraksis. Community Health Navigators (CHN'er), som er lægsundhedsarbejdere, vil levere CI til alle patienter og HV'erne i de randomiserede. CHN'er med tætte bånd til patienternes kvarterer og også indlejret i klinikkerne, vil sikre, at patienternes stemmer bliver hørt i leveringen af ​​retningslinjebaseret pleje og støtte patienter med risiko for sundhedsforskelle, f.eks. ældre voksne, personer med komorbiditet, lav indkomst eller begrænset læsefærdighed.

I et randomiseret kontrolleret faktorielt forsøg vil voksne med ukontrolleret astma, der bor i bykvarterer med lav indkomst, blive tilbudt 18 måneders deltagelse i fire grupper på 100 hver (1) Kun CI, (2) CI plus hjemmebesøg (HV), (3) ) CI og klinikerfeedback og (4) CI + HV + klinikerfeedback. Patienterne vil blive evalueret kvartalsvis i 12 måneder og derefter observeret i 6 måneder for at vurdere holdbarheden af ​​interventionen. Efterforskerne vil vurdere:

Specifikt mål 1: forbedring over tid af astma-resultater inden for gruppen (før-efter i fire grupper) (astmakontrol, livskvalitet, ED-besøg, hospitalsindlæggelser, prednisonudbrud) Specifikt mål 2: på tværs af gruppeforskelle i forbedring over tid i astma resultater; Specifikt mål 3: omkostningerne forbundet med hver af interventionerne, og efterforskerne vil udføre en cost-offset-analyse for at bestemme, hvilke interventionsomkostninger der opvejes af besparelser, der kan tilskrives reduktioner i ED, hospitalsindlæggelser eller andre besøg for astmakontrol og andre resultater.

Udforskende mål: ændringer i adfærd fra interventionerne ved hjælp af interviews af klinikere og patienter.

Hypotese og effekt: Efterforskerne antager forbedrede resultater hos astmapatienter gennem forbedret kommunikation af patient og kliniker, klinikerens opmærksomhed på hjemmemiljøeksponering og klinikerens overvejelse af retningslinjerne, til en programomkostning, der opvejes af lavere patientbehandlingsudnyttelse.