Klinische navigatie en huisbezoeken om op richtlijnen gebaseerde zorg en resultaten te verbeteren bij volwassenen met een laag inkomen en astma (HAP3)

Astma, een chronische maar behandelbare ziekte, treft 18,7 miljoen Amerikaanse volwassenen. Astmagerelateerde sterfgevallen, ziekenhuisopnames en SEH-bezoeken komen vaker voor bij patiënten met een laag inkomen en minderheden, vooral Afro-Amerikanen en vooral bij oudere volwassenen, waarvan velen met comorbiditeit.

De Expert Panel Report 3 (EPR3) Guidelines for Astma Diagnosis and Management, die momenteel wordt herzien, is in de eerste plaats gericht op kinderen en jonge volwassenen. Het ziet oudere patiënten over het hoofd, velen met comorbiditeit en velen die in armoede leven. Actieplannen worden niet vaak gebruikt en de voordelen ervan, sterk aanbevolen door richtlijnen, zijn niet geëvalueerd bij oudere volwassenen of volwassenen met een laag inkomen. Regelmatig gebruik van inhalatiesteroïden, goedgekeurd door de Richtlijnen voor iedereen behalve de mildste astma, wordt beperkt door sociale en economische barrières, b.v. kosten en toegankelijkheid van medicatie. Het falen van richtlijnen om de barrières van armoede, beperkt onderwijs, slechte huisvesting en communicatie-infrastructuur en suboptimaal openbaar vervoer aan te pakken, kan leiden tot niet-naleving door clinici.

Voor deze kwetsbare volwassenen hebben de onderzoekers onlangs de haalbaarheid, aanvaardbaarheid en bewijs van effectiviteit aangetoond van twee afzonderlijke interventies om de toegang tot zorg, de communicatie tussen patiënt en zorgverlener en astma-uitkomsten te verbeteren: 1) een pleitbezorger van de patiënt (PA) (HAP2-onderzoek (R18 HL116285)) om een ​​kantoorbezoek voor te bereiden, bij te wonen en het begrip ervan te bevestigen, en 2) gemeenschapsgezondheidswerkers (CHW's) (ARC-onderzoek (PCORI AS 1307-05218)) om thuisbarrières voor astmabeheer te beoordelen en de zorg tussen thuis en kliniek. Beide protocollen, die goed worden geaccepteerd door patiënten en clinici, maken het mogelijk om richtlijnaanbevelingen te stimuleren, te geven en te testen in een op maat gemaakte real-world setting. Hoewel deze onderzoeken afzonderlijk waren ontworpen en geïnitieerd, meenden pleitbezorgers van patiënten in het klinische onderzoek dat het begrijpen van de thuissituatie gunstig zou zijn voor clinici die op richtlijnen gebaseerde aanbevelingen doen, terwijl de CHW's die huizen bezochten in het tweede onderzoek meer communicatie met behandelende clinici wilden. Het voorgestelde project combineert deze interventies door alle "PA-activiteiten" aan te bieden, genaamd de Clinic Intervention (CI) en de helft te randomiseren naar Huisbezoeken (HV). Bovendien zal in een factorieel ontwerp de helft van de patiënten worden gerandomiseerd om hun clinicus feedback te laten krijgen over richtlijnrelevante domeinen die worden aanbevolen voor bespreking met patiënten tijdens afspraken. De voorgestelde interventies vergemakkelijken de communicatie tussen clinici en patiënten, verrijkt door begrip van de thuisomgeving, de unieke kijk op de interactie tussen patiënt en arts bij afspraken en barrières voor astmabeheer die patiënten tegenkomen. Terwijl de communicatie zich richt op astmabeheer, strekt het zich uit tot algemene zorgcoördinatie van veel voorkomende comorbiditeiten zoals diabetes, hypertensie, obesitas en patiënten zullen worden gerekruteerd uit zowel eerstelijnszorg als gespecialiseerde praktijken. Community Health Navigators (CHN's), die lekengezondheidswerkers zijn, zullen de CI leveren bij alle patiënten en de HV's bij degenen die zo gerandomiseerd zijn. CHN's met nauwe banden met patiëntenbuurten en ook ingebed in de klinieken, zullen ervoor zorgen dat de stem van patiënten wordt gehoord bij het leveren van op richtlijnen gebaseerde zorg en patiënten ondersteunen die risico lopen op gezondheidsverschillen, bijv. bijvoorbeeld ouderen, mensen met comorbiditeit, een laag inkomen of beperkte geletterdheid.

In een gerandomiseerde, gecontroleerde factoriële studie wordt aan volwassenen met ongecontroleerde astma die in stedelijke buurten met lage inkomens wonen, 18 maanden deelname aangeboden in vier groepen van elk 100 (1) alleen CI, (2) CI plus huisbezoeken (HV), (3 ) CI en feedback van clinicus, en (4) CI + HV + feedback van clinicus. Patiënten zullen gedurende 12 maanden elk kwartaal worden geëvalueerd en vervolgens gedurende 6 maanden worden geobserveerd om de duurzaamheid van de interventie te beoordelen. De onderzoekers schatten:

Specifiek doel 1: verbetering in de tijd van astma-uitkomsten binnen de groep (voor-na in vier groepen) (astmacontrole, kwaliteit van leven, SEH-bezoeken, ziekenhuisopnames, prednison-bursts) Specifiek doel 2: groepsverschillen in verbetering in de loop van de tijd bij astma resultaten; Specifiek doel 3: de kosten die aan elke interventie zijn verbonden, en de onderzoekers zullen een kosten-compensatieanalyse uitvoeren om te bepalen welke interventiekosten worden gecompenseerd door besparingen die kunnen worden toegeschreven aan verminderingen van SEH, ziekenhuisopnames of andere bezoeken voor astmacontrole en andere resultaten.

Verkennend Doel: gedragsveranderingen door de interventies met behulp van interviews met clinici en patiënten.

Hypothese en impact: De onderzoekers veronderstellen verbeterde resultaten bij astmapatiënten door verbeterde communicatie tussen patiënt en arts, aandacht van de arts voor blootstelling aan de thuisomgeving en overweging door de arts van de richtlijnen, tegen programmakosten die worden gecompenseerd door een lager gebruik van de gezondheidszorg door de patiënt.