Kliniknavigation und Hausbesuche zur Verbesserung der leitlinienbasierten Versorgung und Ergebnisse bei Erwachsenen mit niedrigem Einkommen aus Minderheiten mit Asthma (HAP3)

Asthma, eine chronische, aber behandelbare Krankheit, betrifft 18,7 Millionen Erwachsene in den USA. Todesfälle im Zusammenhang mit Asthma, Krankenhausaufenthalte und Besuche in der Notaufnahme sind häufiger bei Patienten mit niedrigem Einkommen und Minderheiten, insbesondere bei Afroamerikanern und insbesondere bei älteren Erwachsenen, viele mit Komorbiditäten.

Der Expert Panel Report 3 (EPR3) Guidelines for Asthma Diagnosis and Management, der derzeit überarbeitet wird, richtet sich in erster Linie an Kinder und junge Erwachsene. Es übersieht ältere Patienten, viele mit Komorbiditäten und viele, die in Armut leben. Aktionspläne werden nur selten verwendet und ihre Vorteile, die von Leitlinien dringend empfohlen werden, wurden bei älteren Erwachsenen oder Erwachsenen aus Minderheiten mit niedrigem Einkommen nicht bewertet. Die regelmäßige Anwendung von inhalativen Steroiden, die von den Leitlinien für alle außer dem mildesten Asthma unterstützt wird, wird durch soziale und wirtschaftliche Barrieren eingeschränkt, z. Kosten und Verfügbarkeit von Medikamenten. Das Versäumnis der Richtlinien, die Barrieren der Armut, der begrenzten Bildung, der schlechten Wohn- und Kommunikationsinfrastruktur und des suboptimalen öffentlichen Verkehrs anzugehen, kann die Nichteinhaltung durch Kliniker fördern.

Für diese anfälligen Erwachsenen haben die Forscher kürzlich die Machbarkeit, Akzeptanz und den Wirksamkeitsnachweis von zwei getrennten Interventionen zur Verbesserung des Zugangs zur Versorgung, der Kommunikation zwischen Patient und Anbieter und der Asthmaergebnisse gezeigt: 1) ein Patientenanwalt (PA) (HAP2-Studie (R18 HL116285)) zur Vorbereitung, Teilnahme und Bestätigung des Verständnisses eines Praxisbesuchs, und 2) Community Health Workers (CHWs) (ARC-Studie (PCORI AS 1307-05218)), um die häuslichen Barrieren für das Asthmamanagement zu bewerten und die Pflege zwischen zu Hause und zu koordinieren Klinik. Beide Protokolle, die von Patienten und Ärzten gut akzeptiert werden, ermöglichen die Aufforderung, Abgabe und Prüfung von Leitlinienempfehlungen in einem maßgeschneiderten realen Umfeld. Obwohl diese Studien separat konzipiert und initiiert wurden, waren die Patientenfürsprecher in der klinischen Studie der Meinung, dass das Verständnis der häuslichen Umstände für die Kliniker von Vorteil wäre, die leitlinienbasierte Empfehlungen abgeben, während die CHWs, die in der zweiten Studie die Häuser besuchten, mehr Kommunikation mit den behandelnden Klinikern wünschten. Das vorgeschlagene Projekt kombiniert diese Interventionen, indem es alle "PA-Aktivitäten", die als Clinical Intervention (CI) bezeichnet werden, anbietet und die Hälfte auf Hausbesuche (HV) randomisiert. Darüber hinaus wird in einem faktoriellen Design die Hälfte der Patienten randomisiert, damit ihr Arzt Feedback zu leitlinienrelevanten Bereichen erhält, die zur Diskussion mit Patienten bei Terminen empfohlen werden. Die vorgeschlagenen Interventionen erleichtern die Kommunikation zwischen Ärzten und Patienten, bereichert durch das Verständnis der häuslichen Umgebung, die einzigartige Sicht auf die Interaktion zwischen Patient und Arzt bei Terminen und Hindernisse für das Asthmamanagement, auf die Patienten stoßen. Während sich die Mitteilung auf das Asthma-Management konzentriert, erstreckt sie sich auch auf die allgemeine Behandlungskoordination häufiger Komorbiditäten wie Diabetes, Bluthochdruck, Fettleibigkeit, und Patienten werden sowohl aus der Primärversorgung als auch aus Spezialpraxen rekrutiert. Community Health Navigators (CHNs), die Laien im Gesundheitswesen sind, liefern das CI bei allen Patienten und die HVs bei den so randomisierten Patienten. CHNs, die eng mit den Nachbarschaften der Patienten verbunden und auch in die Kliniken eingebettet sind, werden sicherstellen, dass die Stimmen der Patienten bei der Bereitstellung einer leitlinienbasierten Versorgung gehört werden, und Patienten mit einem Risiko für gesundheitliche Unterschiede unterstützen, z. B. ältere Erwachsene, Menschen mit Komorbiditäten, niedrigem Einkommen oder eingeschränkter Alphabetisierung.

In einer randomisierten kontrollierten faktoriellen Studie wird Erwachsenen mit unkontrolliertem Asthma, die in einkommensschwachen Stadtvierteln leben, eine 18-monatige Teilnahme an vier Gruppen von jeweils 100 Personen angeboten (1) nur CI, (2) CI plus Hausbesuche (HV), (3 ) CI und Feedback des Arztes und (4) CI + HV + Feedback des Arztes. Die Patienten werden 12 Monate lang vierteljährlich evaluiert und dann 6 Monate lang beobachtet, um die Nachhaltigkeit der Intervention zu beurteilen. Die Ermittler schätzen:

Spezifisches Ziel 1: Verbesserung der Asthmaergebnisse innerhalb der Gruppe (vorher-nachher in vier Gruppen) im Laufe der Zeit (Asthmakontrolle, Lebensqualität, Besuche in der Notaufnahme, Krankenhauseinweisungen, Prednisonausbrüche) Spezifisches Ziel 2: Gruppenübergreifende Unterschiede in der Verbesserung im Laufe der Zeit bei Asthma Ergebnisse; Spezifisches Ziel 3: die mit jeder Intervention verbundenen Kosten, und die Prüfärzte führen eine Kostenausgleichsanalyse durch, um festzustellen, welche Interventionskosten durch Einsparungen ausgeglichen werden, die auf eine Verringerung der ED, Krankenhausaufenthalte oder andere Besuche zur Asthmakontrolle und andere Ergebnisse zurückzuführen sind.

Untersuchungsziel: Verhaltensänderungen durch die Interventionen anhand von Interviews mit Ärzten und Patienten.

Hypothese und Auswirkung: Die Forscher vermuten verbesserte Ergebnisse bei Asthmapatienten durch eine verbesserte Kommunikation zwischen Patient und Arzt, die Aufmerksamkeit des Arztes auf die häusliche Umweltbelastung und die Berücksichtigung der Richtlinien durch den Arzt, zu Programmkosten, die durch eine geringere Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung des Patienten ausgeglichen werden.