Navigace na klinikách a návštěvy domů za účelem zlepšení péče a výsledků na základě pokynů u dospělých s astmatem z menšin s nízkými příjmy (HAP3)

Astma, chronické, ale léčitelné onemocnění, postihuje 18,7 milionů dospělých v USA. Úmrtí související s astmatem, hospitalizace a návštěvy ED jsou častější u pacientů s nízkými příjmy a u menšinových pacientů, zejména u Afroameričanů a zejména u starších dospělých, z nichž mnozí mají souběžná onemocnění.

Zpráva panelu expertů 3 (EPR3) Pokyny pro diagnostiku a léčbu astmatu, která v současné době prochází revizí, je primárně zaměřena na děti a mladé dospělé. Přehlíží starší pacienty, mnohé s komorbiditami a mnoho těch, kteří žijí v chudobě. Akční plány se používají zřídka a jejich přínosy, důrazně doporučené pokyny, nebyly hodnoceny u starších dospělých nebo dospělých z menšin s nízkými příjmy. Pravidelné užívání inhalačních steroidů, schválené Pokyny pro všechny kromě nejlehčího astmatu, je omezeno sociálními a ekonomickými překážkami, např. cena a dostupnost léků. Selhání pokynů při řešení překážek chudoby, omezeného vzdělání, špatného bydlení a komunikační infrastruktury a neoptimální veřejné dopravy může podporovat nedodržování ze strany lékařů.

U těchto zranitelných dospělých vyšetřovatelé nedávno prokázali proveditelnost, přijatelnost a důkazy o účinnosti dvou samostatných intervencí ke zlepšení přístupu k péči, komunikaci mezi pacientem a poskytovatelem a výsledkům astmatu: 1) zastánce pacientů (PA) (studie HAP2 (R18) HL116285)) k přípravě, účasti a potvrzení pochopení návštěvy v ordinaci a 2) komunitním zdravotnickým pracovníkům (CHW) (studie ARC (PCORI AS 1307-05218)) k posouzení domácích překážek zvládání astmatu a koordinaci péče mezi domovem a klinika. Oba protokoly, dobře přijímané pacienty i kliniky, umožňují podněcování, dodávání a testování doporučených doporučení v přizpůsobeném prostředí reálného světa. Přestože byly tyto studie navrženy a zahájeny samostatně, zastánci pacientů v klinické studii měli za to, že pochopení domácích podmínek by bylo prospěšné pro klinické lékaře vydávající doporučení na základě pokynů, zatímco CHW navštěvující domovy ve druhé studii chtěli více komunikace s ošetřujícími lékaři. Navrhovaný projekt kombinuje tyto intervence tím, že nabízí všechny „aktivity PA“, nazývané klinická intervence (CI) a polovinu randomizuje na domácí návštěvy (HV). Kromě toho bude ve faktoriálním uspořádání polovina pacientů randomizována tak, aby jejich lékař obdržel zpětnou vazbu ohledně domén relevantních pro doporučení doporučených k diskusi s pacienty při schůzkách. Navrhované intervence usnadňují komunikaci mezi kliniky a pacienty, obohacenou o porozumění domácímu prostředí, jedinečný pohled na interakci mezi pacientem a lékařem při schůzkách a bariéry v léčbě astmatu, se kterými se pacienti setkávají. I když se sdělení zaměřuje na léčbu astmatu, rozšiřuje se na koordinaci obecné péče o běžné komorbidity, jako je diabetes, hypertenze, obezita, a pacienti se budou rekrutovat jak z primární péče, tak ze speciálních praxí. Community Health Navigators (CHN), což jsou laičtí zdravotníci, dodají CI u všech pacientů a HV u takto randomizovaných. CHN s úzkými vazbami na sousedství pacientů a také začleněné do klinik zajistí, že hlasy pacientů budou vyslyšeny při poskytování péče založené na doporučeních a podpoří pacienty ohrožené zdravotními rozdíly, např. např. starší dospělí, lidé s komorbiditami, nízkými příjmy nebo omezenou gramotností.

V randomizované kontrolované faktoriální studii bude dospělým s nekontrolovaným astmatem žijícím v městských čtvrtích s nízkými příjmy nabídnuta 18měsíční účast ve čtyřech skupinách po 100 (1) pouze CI, (2) CI plus domácí návštěvy (HV), (3 ) CI a zpětná vazba od lékaře a (4) CI + HV + zpětná vazba od lékaře. Pacienti budou čtvrtletně hodnoceni po dobu 12 měsíců a poté sledováni po dobu 6 měsíců, aby se posoudila udržitelnost intervence. Vyšetřovatelé odhadnou:

Specifický cíl 1: zlepšení výsledků astmatu v rámci skupiny (před-po ve čtyřech skupinách) v průběhu času (kontrola astmatu, kvalita života, návštěvy ED, hospitalizace, výbuchy prednisonu) Specifický cíl 2: rozdíly ve zlepšení v průběhu času u astmatu mezi skupinami výsledky; Specifický cíl 3: náklady spojené s každou intervencí a vyšetřovatelé provedou analýzu kompenzace nákladů, aby určili, které náklady na intervenci jsou kompenzovány úsporami, které lze připsat snížení ED, hospitalizacím nebo jiným návštěvám kvůli kontrole astmatu a dalším výsledkům.

Průzkumný cíl: změny v chování z intervencí pomocí rozhovorů s klinickými lékaři a pacienty.

Hypotéza a dopad: Vyšetřovatelé předpokládají zlepšení výsledků u pacientů s astmatem díky lepší komunikaci mezi pacientem a lékařem, pozornost lékaře k expozici domácího prostředí a zvážení pokynů lékařem, za cenu programu kompenzovanou nižším využíváním zdravotní péče o pacienty.