Klinikknavigasjon og hjemmebesøk for å forbedre retningslinjebasert omsorg og resultater hos lavinntektsminoritetsvoksne med astma (HAP3)

Astma, en kronisk, men behandlingsbar sykdom, rammer 18,7 millioner amerikanske voksne. Astma-relaterte dødsfall, sykehusinnleggelser og ED-besøk er mer utbredt hos lavinntekts- og minoritetspasienter, spesielt afroamerikanere og spesielt blant eldre voksne, mange med komorbiditeter.

Expert Panel Report 3 (EPR3) Guidelines for Astma Diagnosis and Management, som for tiden er under revisjon, er primært rettet mot barn og unge voksne. Den overser eldre pasienter, mange med komorbiditeter og mange som lever i fattigdom. Handlingsplaner brukes sjelden og fordelene deres, sterkt anbefalt av retningslinjer, har ikke blitt evaluert hos eldre eller lavinntektsminoritets voksne. Regelmessig bruk av inhalerte steroider, godkjent av retningslinjene for alle unntatt den mildeste astmaen, begrenses av sosiale og økonomiske barrierer, f.eks. kostnader og tilgjengelighet for medisiner. Unnlatelse av retningslinjer for å håndtere barrierene for fattigdom, begrenset utdanning, dårlig bolig- og kommunikasjonsinfrastruktur og suboptimal offentlig transport kan fremme manglende overholdelse av klinikere.

For disse sårbare voksne har etterforskerne nylig demonstrert gjennomførbarheten, akseptabiliteten og beviset på effektiviteten av to separate intervensjoner for å forbedre tilgangen til omsorg, pasient-leverandørkommunikasjon og astmautfall: 1) en pasientadvokat (PA) (HAP2-studie (R18) HL116285)) for å forberede seg på, delta på og bekrefte forståelsen av et kontorbesøk, og 2) helsearbeidere i samfunnet (CHW) (ARC-studie (PCORI AS 1307-05218)) for å vurdere hjemmebarrierer for astmabehandling og koordinere omsorg mellom hjemmet og klinikk. Begge protokollene, godt akseptert av pasienter og klinikere, tillater oppfordring, levering og testing av retningslinjer for anbefalinger i en skreddersydd virkelige omgivelser. Selv om disse studiene ble designet og igangsatt separat, mente pasientforkjempere i den klinikkbaserte studien at forståelse av hjemmeomstendighetene ville være fordelaktig for klinikere som gir retningslinjer baserte anbefalinger, mens CHWs som besøkte hjemmene i den andre studien ønsket mer kommunikasjon med behandlende klinikere. Det foreslåtte prosjektet kombinerer disse intervensjonene ved å tilby alle «PA-aktiviteter», kalt Clinic Intervention (CI) og randomisere halvparten til hjemmebesøk (HV). I tillegg vil halvparten av pasientene i en faktoriell design bli randomisert for å få klinikeren deres til å motta tilbakemelding på retningslinjerelevante domener anbefalt for diskusjon med pasienter ved avtaler. De foreslåtte intervensjonene letter kommunikasjon mellom klinikere og pasienter, beriket av forståelse av hjemmemiljøet, det unike synet på pasient-kliniker-interaksjonen ved avtaler, og barrierer for astmabehandling som pasienter møter. Mens kommunikasjonen fokuserer på astmabehandling, strekker den seg til generell omsorgskoordinering av vanlige komorbiditeter som diabetes, hypertensjon, fedme og pasienter vil bli rekruttert fra både primærhelsetjenesten og spesialitetspraksis. Community Health Navigators (CHNs), som er lekehelsearbeidere, vil levere CI til alle pasienter og HVs i de som er randomisert. CHN-er med nære bånd til pasientenes nabolag og også innebygd i klinikkene, vil sikre at pasientenes stemmer blir hørt i leveringen av retningslinjebasert omsorg og støtte pasienter med risiko for helseforskjeller, f.eks. f.eks. eldre voksne, de med komorbiditet, lav inntekt eller begrenset leseferdighet.

I en randomisert kontrollert faktoriell studie vil voksne med ukontrollert astma som bor i byområder med lav inntekt tilbys 18 måneders deltakelse i fire grupper på 100 hver (1) Kun CI, (2) CI pluss hjemmebesøk (HV), (3 ) CI og tilbakemelding fra kliniker, og (4) CI + HV + tilbakemelding fra kliniker. Pasientene vil bli evaluert kvartalsvis i 12 måneder og deretter observert i 6 måneder for å vurdere bærekraften til intervensjonen. Etterforskerne vil anslå:

Spesifikt mål 1: forbedring over tid av innen-gruppe (før-etter i fire grupper) astmautfall (astmakontroll, livskvalitet, akuttbesøk, sykehusinnleggelser, prednisonutbrudd) Spesifikt mål 2: på tvers av gruppeforskjeller i forbedring over tid ved astma utfall; Spesifikt mål 3: kostnadene knyttet til hver av intervensjonene, og etterforskerne vil gjennomføre en kostnads-offset-analyse for å finne ut hvilke intervensjonskostnader som utlignes av besparelser som kan tilskrives reduksjoner i ED, sykehusinnleggelser eller andre besøk for astmakontroll og andre utfall.

Utforskende mål: endringer i atferd fra intervensjonene ved hjelp av intervjuer av klinikere og pasienter.

Hypotese og effekt: Etterforskerne antar forbedrede resultater hos astmapasienter gjennom forbedret kommunikasjon mellom pasient og kliniker, klinikerens oppmerksomhet til hjemmemiljøeksponering og klinikerens vurdering av retningslinjene, til en programkostnad som kompenseres av lavere bruk av pasientens helsevesen.