Kliniknavigering och hembesök för att förbättra riktlinjebaserad vård och resultat hos låginkomstiga minoritetsvuxna med astma (HAP3)

Astma, en kronisk men behandlingsbar sjukdom, drabbar 18,7 miljoner amerikanska vuxna. Astmarelaterade dödsfall, sjukhusinläggningar och akutbesök är vanligare hos låginkomst- och minoritetspatienter, särskilt afroamerikaner och särskilt bland äldre vuxna, många med samsjuklighet.

Expertpanelens rapport 3 (EPR3) Guidelines for Astma Diagnosis and Management, som för närvarande genomgår revidering, riktar sig främst till barn och unga vuxna. Den förbiser äldre patienter, många med samsjuklighet och många som lever i fattigdom. Handlingsplaner används sällan och deras fördelar, som starkt rekommenderas av riktlinjer, har inte utvärderats hos äldre eller låginkomsttagare minoritetsvuxna. Regelbunden användning av inhalerade steroider, godkänd av riktlinjerna för alla utom den mildaste astma begränsas av sociala och ekonomiska hinder, t.ex. kostnad och tillgänglighet av läkemedel. Misslyckande med riktlinjer för att ta itu med barriärerna av fattigdom, begränsad utbildning, dålig bostäder och kommunikationsinfrastruktur och suboptimal kollektivtrafik kan främja att läkare inte följer dem.

För dessa utsatta vuxna visade utredarna nyligen genomförbarheten, acceptansen och bevisen på effektiviteten av två separata insatser för att förbättra tillgången till vård, kommunikation mellan patient och leverantör och astmaresultat: 1) en patientförespråkare (PA) (HAP2-studie (R18) HL116285)) för att förbereda sig för, delta i och bekräfta förståelsen av ett kontorsbesök, och 2) hälsovårdspersonal (CHW) (ARC-studie (PCORI AS 1307-05218)) för att bedöma hemhinder för astmahantering och samordna vården mellan hemmet och klinik. Båda protokollen, som är väl accepterade av patienter och kliniker, tillåter uppmaning, leverans och testning av riktlinjerekommendationer i en skräddarsydd verklig miljö. Även om dessa studier utformades och initierades separat, ansåg patientförespråkare i den klinikbaserade studien att förståelse av hemförhållandena skulle vara fördelaktigt för kliniker som ger riktlinjebaserade rekommendationer, medan CHWs som besökte hem i den andra studien ville ha mer kommunikation med behandlande kliniker. Det föreslagna projektet kombinerar dessa interventioner genom att erbjuda alla "PA-aktiviteter", kallade Clinic Intervention (CI) och randomisera hälften till hembesök (HV). Dessutom kommer hälften av patienterna i en faktoriell design att randomiseras för att få sin läkare att få feedback på riktlinjerelevanta domäner som rekommenderas för diskussion med patienter vid möten. De föreslagna interventionerna underlättar kommunikationen mellan läkare och patienter, berikad av förståelse för hemmiljön, den unika synen på interaktion mellan patient och läkare vid möten och hinder för astmahantering som patienter möter. Medan meddelandet fokuserar på astmahantering, sträcker det sig till allmän vårdkoordination av vanliga komorbiditeter som diabetes, högt blodtryck, fetma och patienter kommer att rekryteras från både primärvården och specialiteter. Community Health Navigators (CHNs), som är lekmannavårdare, kommer att leverera CI till alla patienter och HVs i de randomiserade. CHNs med nära band till patienternas grannskap och även inbäddade i klinikerna kommer att säkerställa att patienters röster hörs i leveransen av riktlinjebaserad vård och stödja patienter som riskerar att drabbas av hälsoskillnader, t.ex. t.ex. äldre vuxna, de med samsjuklighet, låg inkomst eller begränsad läskunnighet.

I en randomiserad kontrollerad faktorstudie kommer vuxna med okontrollerad astma som bor i stadsområden med låga inkomster att erbjudas 18 månaders deltagande i fyra grupper om 100 vardera (1) endast CI, (2) CI plus hembesök (HV), (3) ) CI och klinikerfeedback, och (4) CI + HV + klinikerfeedback. Patienterna kommer att utvärderas kvartalsvis i 12 månader och sedan observeras i 6 månader för att bedöma hållbarheten av interventionen. Utredarna kommer att uppskatta:

Specifikt mål 1: förbättring över tid av astma inom gruppen (före-efter i fyra grupper) (astmakontroll, livskvalitet, akutbesök, sjukhusvistelser, prednisonutbrott) Specifikt mål 2: över gruppskillnader i förbättring över tid vid astma resultat; Specifikt mål 3: kostnaderna för var och en av interventionerna, och utredarna kommer att genomföra en kostnadskompensationsanalys för att bestämma vilka interventionskostnader som kompenseras av besparingar hänförliga till minskningar av ED, sjukhusvistelser eller andra besök för astmakontroll och andra resultat.

Utforskande mål: förändringar i beteende från interventionerna med hjälp av intervjuer av läkare och patienter.

Hypotes och påverkan: Utredarna antar förbättrade resultat hos astmapatienter genom förbättrad kommunikation mellan patient och läkare, läkarens uppmärksamhet på miljöexponering i hemmet och läkarens övervägande av riktlinjerna, till en programkostnad som kompenseras av lägre utnyttjande av patientens hälsovård.