Klinikai navigáció és otthoni látogatások az alacsony jövedelmű, asztmás kisebbséghez tartozó felnőttek iránymutatáson alapuló ellátásának és eredményeinek javítása érdekében (HAP3)

Az asztma, amely egy krónikus, de kezelhető betegség, 18,7 millió amerikai felnőttet érint. Az asztmával összefüggő halálesetek, kórházi kezelések és ED-látogatások gyakoribbak az alacsony jövedelmű és kisebbségi betegeknél, különösen az afro-amerikaiaknál, és különösen az idősebb felnőtteknél, akiknél sok a társbetegség.

A jelenleg felülvizsgálat alatt álló 3. szakértői testületi jelentés (EPR3) Az asztma diagnosztizálására és kezelésére vonatkozó irányelvek elsősorban gyermekeknek és fiatal felnőtteknek szól. Nem néz rá az idősebb betegekre, akik közül sok társbetegségben szenved, és sokan szegénységben élnek. A cselekvési terveket ritkán alkalmazzák, és az iránymutatások által határozottan ajánlott előnyeiket nem értékelték idősebb vagy alacsony jövedelmű kisebbségi felnőtteknél. Az inhalációs szteroidok rendszeres használatát, amelyet a legenyhébb asztmák kivételével mindenre vonatkozóan jóváhagyott, társadalmi és gazdasági akadályok korlátozzák, pl. a gyógyszerek költsége és hozzáférhetősége. A szegénység, a korlátozott oktatás, a rossz lakhatási és kommunikációs infrastruktúra, valamint a szuboptimális tömegközlekedés akadályait leküzdő iránymutatások elmulasztása elősegítheti az orvosok be nem tartását.

E sebezhető felnőttek esetében a vizsgálók nemrégiben bebizonyították két külön beavatkozás megvalósíthatóságát, elfogadhatóságát és hatékonyságának bizonyítékait az ellátáshoz való hozzáférés, a betegellátó kommunikáció és az asztma kimenetelének javítására: 1) a betegvédő (PA) (HAP2 tanulmány (R18). HL116285)) az irodai látogatás előkészítése, részvétele és megértésének megerősítése, valamint 2) közösségi egészségügyi dolgozók (CHW-k) (ARC-tanulmány (PCORI AS 1307-05218)) az asztmakezelés otthoni akadályainak felmérésére, valamint az otthoni és az otthoni ellátás összehangolására. klinika. A betegek és a klinikusok által jól elfogadott mindkét protokoll lehetővé teszi az iránymutatások kikérését, kézbesítését és tesztelését egy testre szabott, valós környezetben. Bár ezeket a vizsgálatokat külön-külön tervezték és kezdeményezték, a klinikai vizsgálatban a betegvédők úgy vélték, hogy az otthoni körülmények megértése előnyös lenne az iránymutatáson alapuló ajánlásokat megfogalmazó klinikusok számára, míg a második vizsgálatban az otthonokat látogató egészségügyi dolgozók több kommunikációt kívántak a kezelő klinikusokkal. A javasolt projekt kombinálja ezeket a beavatkozásokat azáltal, hogy felkínálja az összes „PA-tevékenységet”, úgynevezett Clinic Intervention (CI), és a felét az otthoni vizitekre (HV) randomizálja. Ezen túlmenően a faktoriális tervezés során a betegek felét véletlenszerűen besorolják, hogy a klinikusuk visszajelzést kapjon az iránymutatás szempontjából releváns területekről, amelyeket a betegekkel való megbeszélések során javasolnak. A javasolt beavatkozások megkönnyítik a klinikusok és a betegek közötti kommunikációt, gazdagítva az otthoni környezet megértésével, a beteg-klinikus interakció egyedi nézetével a találkozókon, valamint az asztma kezelésének akadályaival, amelyekkel a betegek találkoznak. Míg a közlemény az asztma kezelésére összpontosít, kiterjed az olyan gyakori társbetegségek általános ellátásának koordinálására, mint a cukorbetegség, a magas vérnyomás, az elhízás, és a betegeket mind az alapellátásból, mind a speciális praxisokból toborozzák. A közösségi egészségügyi navigátorok (CHN-ek), akik laikus egészségügyi dolgozók, minden betegnél kiadják a CI-t, az így randomizált betegeknél pedig a HV-ket. A betegek környezetéhez szorosan kötődő és a klinikákba beágyazott CHN-ek gondoskodnak arról, hogy a betegek hangja meghallgassa az iránymutatásokon alapuló ellátást, és támogassák azokat a betegeket, akiknél fennáll az egészségügyi különbségek kockázata, pl. például idősebb felnőttek, társbetegségben szenvedők, alacsony jövedelműek vagy korlátozott írástudással rendelkezők.

Egy randomizált, kontrollált faktoriális vizsgálatban az alacsony jövedelmű városi negyedekben élő, kontrollálatlan asztmában szenvedő felnőttek 18 hónapos részvételt kapnak négy, egyenként 100 fős csoportban (1) csak CI, (2) CI plusz otthonlátogatás (HV), (3). ) CI és klinikus visszajelzése, és (4) CI + HV + klinikus visszajelzése. A betegeket negyedévente értékelik 12 hónapon keresztül, majd 6 hónapon keresztül megfigyelik a beavatkozás fenntarthatóságát. A nyomozók a következőket becsülik:

1. specifikus cél: a csoporton belüli (négy csoportban előtte-utána) asztmás kimenetelek időbeli javulása (asztmakontroll, életminőség, ED vizitek, kórházi kezelések, prednizon robbanás) 2. specifikus cél: csoportok közötti különbségek az asztma javulásában az idő múlásával eredmények; 3. specifikus cél: az egyes beavatkozásokhoz kapcsolódó költségek, és a vizsgálók költség-kompenzációs elemzést végeznek annak meghatározására, hogy mely beavatkozási költségeket ellensúlyozzák az ED-nek, a kórházi kezeléseknek vagy az asztma kezelését célzó egyéb látogatásoknak és egyéb eredményeknek tulajdonítható megtakarítások.

Feltáró cél: viselkedésbeli változások a beavatkozásokból a klinikusok és a betegek interjúi segítségével.

Hipotézis és hatás: A vizsgálók azt feltételezik, hogy az asztmás betegeknél jobb eredményeket érhet el a beteg és a klinikus közötti fokozott kommunikáció, a klinikusok figyelme az otthoni környezet expozíciójára, és a klinikus figyelembe veszi az irányelveket, a program költségeit ellensúlyozza a betegek egészségügyi ellátásának alacsonyabb igénybevétele.