Stéroïdes inhalés pour la pharyngite aiguë. (ISAP)

Introduction:

La pharyngite aiguë (AP) est une affection couramment diagnostiquée dans les services d'urgence (ED). Aux États-Unis (USA), il y a environ 12 millions de visites dans les établissements de santé en raison d'une pharyngite aiguë(1). Elle se définit comme une inflammation aiguë du pharynx et/ou des amygdales et le diagnostic est posé cliniquement(2). Bien que les étiologies de la PA soient variables, les infections virales sont les plus fréquentes(3). Les symptômes de la PA varient en gravité, mais le symptôme le plus courant pour lequel les patients consultent un médecin est un mal de gorge. Le patient peut se plaindre de fièvre, de symptômes grippaux, d'odynophagie (déglutition douloureuse), de douleurs au cou, d'une mauvaise prise orale, de nausées et de vomissements. Parmi ces symptômes, environ 80 % des patients atteints de PA étaient davantage intéressés à soulager leur douleur(4).

Différentes approches ont été proposées pour contrôler la douleur AP. Il est bien établi que l'acétaminophène et l'ibuprofène oraux sont efficaces pour diminuer la douleur AP(5). Différentes formes de thérapies topiques comme les pastilles/gouttes, les sprays pour la gorge, les gargarismes et les thés sont également disponibles pour soulager la douleur liée à la PA. Il n'y a aucune preuve qu'une pastille ou un vaporisateur topique particulier soit supérieur en efficacité(6).

Les glucocorticoïdes systémiques se sont avérés efficaces pour réduire les maux de gorge AP. Des revues systémiques et des études de méta-analyse ont montré qu'une dose unique de glucocorticoïdes systémiques diminue la douleur dans les 24 heures de deux fois et à 48 heures de 1,5 fois (7) (8) par rapport aux patients qui n'ont pas reçu de stéroïdes. Un essai récemment publié a montré que l'utilisation de glucocorticoïdes systémiques dans les pharyngites aiguës moins sévères entraîne de manière significative la résolution complète d'un mal de gorge en 48 heures(9).

Les glucocorticoïdes sont des médicaments couramment utilisés aux urgences. Ils ont un très bon profil de sécurité(10). Une courte cure de glucocorticoïdes est moins susceptible d'entraîner des événements indésirables (EI) et s'il se produit généralement avec des glucocorticoïdes systémiques et non avec des glucocorticoïdes locaux (10). Des études ont montré que l'utilisation d'une dose unique de glucocorticoïdes systémiques pour la pharyngite aiguë n'a pas entraîné d'effets indésirables significatifs et aucun effet indésirable grave n'a été signalé (7) (8).

L'effet des glucocorticoïdes dans la PA peut être attribué à leurs actions anti-inflammatoires. Ils habitent la formation des médiateurs pro-inflammatoires dans les cellules endothéliales des voies respiratoires. Cela diminuera la réaction inflammatoire au niveau des pharynges, ce qui conduira à une réduction des maux de gorge.

À notre connaissance, aucun essai disponible n'examine le rôle des glucocorticoïdes nébulisés dans le traitement de la PA infectieuse. Un essai contrôlé randomisé (ECR) a montré que l'utilisation de la dexaméthasone nébulisée diminue de manière significative l'incidence et la gravité des maux de gorge postopératoires à 2, 4, 8 et 12 heures (11). Aucune complication n'a été rapportée suite à l'utilisation de dexaméthasone nébulisée(11). Malgré les preuves disponibles sur l'efficacité des glucocorticoïdes dans la pharyngite aiguë, certains médecins hésitent encore à les prescrire comme traitement d'appoint.

Les chercheurs ont émis l'hypothèse que les utilisations de glucocorticoïdes locaux (nébulisation) réduiraient considérablement les maux de gorge chez les patients atteints de PA. Les chercheurs pensent que l'utilisation de la voie topique pour administrer des glucocorticoïdes est plus pratique pour les médecins et a moins de chance de développer des effets indésirables par rapport aux stéroïdes systémiques. Les chercheurs visent à étudier dans la population pédiatrique et adulte ≥ 5 ans se présentant à l'urgence avec AP si l'utilisation d'une dose unique de glucocorticoïdes nébulisés en complément d'un traitement AP standard, par rapport à un placebo, conduit à une résolution complète ou à une amélioration des symptômes.

Objectifs:

• Objectif principal:

  - Étudier dans la population pédiatrique et adulte ≥ 5 ans se présentant aux urgences avec AP si l'utilisation d'une dose unique de glucocorticoïdes nébulisés en complément d'un traitement AP standard par rapport à un placebo conduit à une amélioration significative ou à une résolution complète du mal de gorge dans les 24 heures.

• Objectifs secondaires :

Déterminer si une dose unique de glucocorticoïdes inhalés par rapport à un placebo :

• Réduire le mal de gorge à 48 heures.
• Réduire les absences du travail ou de l'école.
• Réduire l'incidence des admissions à l'hôpital en raison de la complication du mal de gorge dans les 7 jours.
• Réduire le taux de retour aux urgences.

Méthodologie

* Conception de l'étude : l'essai sera un essai contrôlé randomisé multicentrique en double aveugle. Il y aura trois bras; premier bras : budésonide nébulisé, deuxième bras : dexaméthasone nébulisé et troisième bras : placebo nébulisé solution saline normale (NS). Les patients seront suivis pendant 7 jours par téléphone pour évaluer les résultats primaires et secondaires.

• Population cible:

  • Description générale des participants à l'essai :

    • Pédiatrie et adulte âgé de 5 ans ou plus se présentant aux urgences (SU) avec une pharyngite aiguë (AP).
  • Critères d'inclusion et critères d'exclusion :

reportez-vous à la section "Admissibilité".

> Le nombre de participants : A notre connaissance, la littérature disponible ne concerne que l'utilisation des glucocorticoïdes systémiques dans la PA. Aucune étude disponible n'a examiné l'effet des glucocorticoïdes nébulisés dans le mal de gorge AP. Par conséquent, les enquêteurs mènent une étude pilote pour examiner l'effet des glucocorticoïdes nébulisés et à partir du résultat de l'étude pilote, la taille de l'échantillon sera calculée.

Le recrutement pour l'étude pilote est déjà lancé depuis juin 2019. Elle est menée dans deux centres pour 20 participants dans chaque bras. Les investigateurs utiliseront le même protocole (mentionné ci-dessous) pour l'étude pilote et l'étude principale.

*Procédures d'étude :

> Consentement éclairé : après vérification de l'éligibilité et de la volonté du patient de participer à l'essai, un formulaire de consentement éclairé écrit sera remis au participant par le clinicien recruteur. Le consentement éclairé écrit sera soumis au patient afin qu'il puisse le lire et une présentation verbale du formulaire sera effectuée par le fournisseur de soins. Le formulaire doit être signé personnellement par le participant ou l'aidant.

Des détails sur la nature exacte de l'essai, les implications de l'essai et les éventuels effets indésirables seront inclus dans les présentations verbales et le consentement éclairé écrit. Le consentement écrit indiquera clairement que le participant a le droit de se retirer de l'étude à tout moment pour quelque raison que ce soit, sans préjudice des soins futurs.

> Dépistage et évaluation de l'éligibilité : Tout patient qui s'est présenté au service des urgences avec un mal de gorge doit être examiné par l'infirmière ou le médecin de triage pour déterminer l'éligibilité du participant à l'étude. Une fiche d'information des participants sera conservée dans la salle de triage et la salle des médecins. Le médecin traitant vérifiera l'éligibilité du patient en vérifiant les critères d'inclusion et d'exclusion. Tout patient qui n'est pas éligible pour participer ou refuse de participer sera enregistré sur le journal de dépistage avec les raisons de l'inéligibilité ou du refus (si connu) et n'aura plus aucune implication dans l'essai.

Tous les patients jugés éligibles et acceptant de participer à l'essai seront inclus dans l'essai et procéderont à l'évaluation initiale de l'essai.

• Évaluation de l'essai de base :

  • Une fois que le participant est éligible pour l'essai, le médecin traitant prendra les caractéristiques de base.
  • Le médecin traitant expliquera au participant le déroulement de l'essai et les modalités d'enregistrement des données. Il expliquera au participant comment remplir la laiterie d'essai qui lui sera fournie.
  • Le médecin traitant prendra le numéro de contact du participant et l'informera qu'il sera appelé par les investigateurs de l'essai au moment suivant :
  • A 24 heures, au jour 2 et au jour 7 après l'inclusion dans l'essai.
  • Peut également recevoir 1 ou 2 appels pour encourager le patient à terminer l'essai et vérifier la conformité du participant au protocole de l'étude.
  • La fiche de collecte de données sera disponible en ligne à l'aide de "Google Forms". Le médecin traitant est tenu de remplir la feuille d'évaluation de base dans les 6 heures suivant l'inclusion du participant dans l'essai et de l'envoyer en ligne à l'investigateur principal.

  • Eléments à collecter dans la fiche de collecte des données de référence :

    • Facteurs sociodémographiques :

      Âge

      • Jars
      • Fumeur

    • Médicaments :

      o Besoin d'antibiotiques

      o Tout autre traitement conseillé, y compris le paracétamol, l'ibuprofène, le gargarisme, le zinc, la vapeur et autres.

    • Les symptômes comprendront :

      o Durée du mal de gorge et de l'odynophagie

      o Présence ou absence de toux, voix rauque, coryza, fièvre dans les dernières 24 heures

    • Les résultats de l'examen clinique comprendront :

      o Présence d'inflammation pharyngée

      o Présence d'amygdales enflammées sans follicules

      o Présence d'amygdales enflammées avec des follicules purulents

      o Présence d'adénopathies cervicales douloureuses

      • Température et type de thermomètre utilisé pour mesurer
    • Écouvillon de gorge pour microscopie et culture : à récupérer le jour de la présentation.

    • Les éléments remplis par le patient comprendront :

      • Évaluations des maux de gorge, de la douleur à la déglutition et de la difficulté à avaler à l'aide du score de douleur numérique.

• Randomisation:

  - Enveloppes scellées non transparentes avec randomisation bloquée (3,6,9).

  - Les enveloppes contiennent un papier plié sur lequel est inscrit le type d'intervention : comme suit (Dexaméthasone, Budésonide ou Placebo).

  • Chaque fois que le soignant décide d'inclure un patient dans l'étude, il prend une enveloppe selon la séquence de randomisation et en lit le contenu.

• Aveuglant:

  • Les enquêteurs de suivi (les évaluateurs) et les patients seront en aveugle, mais pas le médecin traitant.
  • Méthode : tous les patients recevront une nébulisation de 8 millilitres (ml) de solution :

Une solution saline normale placebo sera administrée pour le groupe témoin : dose 8 ml de solution saline normale.

Nébulisation de glucocorticoïdes pour le groupe d'intervention : Dose de 8 ml de médicaments à l'étude

• Une fois que le médecin traitant a inclus un patient dans l'essai, il enverra les données du patient à l'investigateur principal via Google Forms en ligne. Les investigateurs principaux désigneront un autre investigateur pour contacter le patient sans lui dire le type d'intervention que le patient a reçu et lui poser des questions sur les résultats de l'étude (mentionnés ci-dessus). Les évaluateurs des résultats de l'étude devront remplir les données en ligne à l'aide de Google Forms et les renvoyer à l'investigateur principal de l'étude.

  > Évaluations ultérieures :

• 3 nouveaux numéros de téléphone seront ouverts pour les essais.
• Chaque participant recevra un journal spécialement conçu pour l'essai. Il comprendra des questions du patient sur la douleur du patient et d'autres symptômes. Le patient conservera l'enregistrement dans le journal pendant 7 jours.
• Les participants seront contactés par téléphone à 24 heures, 48 ​​heures et 7 jours pour recueillir les objectifs primaires et secondaires de l'étude et pour assurer l'achèvement du journal des symptômes.
• L'appel de suivi est standardisé avec des questions pré-spécifiées
• Un appel téléphonique supplémentaire sera fait si nécessaire pour encourager les participants à remplir le journal des symptômes.

Définition de fin d'essai

- L'essai se termine une fois la taille d'échantillon cible atteinte et le suivi terminé.

Interruption/retrait des participants du traitement à l'étude :

• Chaque participant a le droit de se retirer de l'étude à tout moment pour quelque raison que ce soit.

• Les investigateurs peuvent exclure un participant de l'étude pour l'une des raisons suivantes :

  1. Échec du participant à suivre le protocole de l'étude, données manquantes majeures, par ex. rapportant le critère d'évaluation principal de l'étude.
  2. La poursuite de l'étude nuira au patient
• La raison du retrait / de l'arrêt de l'étude sera enregistrée dans le formulaire de rapport de cas.
• Si la raison du retrait du participant est un événement indésirable de l'intervention de l'étude, un rendez-vous de suivi sera organisé pour le participant avec les investigateurs de l'étude.

• Si le participant s'avère non éligible pour l'essai après la randomisation, il sera retiré de l'essai et toutes ses informations seront supprimées de la base de données de l'essai.

  * Description du traitement de l'étude : reportez-vous à la section "Bras et interventions"

  * Conformité au traitement de l'étude :

• Le participant sera observé en train de prendre la dose unique du médicament à l'étude une fois qu'il aura fourni son consentement éclairé complet.

  * Disponibilité du traitement à l'étude :

• Les médicaments à l'étude seront fournis par les hôpitaux participants.

• Les médicaments à l'étude sont disponibles dans les hôpitaux participants.

  * Médicament concomitant:

• Le médecin traitant peut prescrire l'un des médicaments suivants :

  1. Antibiotiques, si indiqués

  2. Tout autre traitement conseillé, y compris paracétamol aspirine ibuprofène, gargarisme, difflam, zinc, vapeur et autres.

     • Traitement post-essai :

• Après l'administration des médicaments de l'étude à l'urgence, les participants suivent les soins médicaux normaux de l'AP.

  *Rapports de sécurité :

• Les glucocorticoïdes sont couramment utilisés aux urgences. Ils ont un très bon profil de sécurité(10). Une courte cure de glucocorticoïdes est moins susceptible d'entraîner des événements indésirables et si elle se produit généralement avec des glucocorticoïdes systémiques, et non avec des glucocorticoïdes locaux (10). Des études ont montré que l'utilisation d'une dose unique de glucocorticoïdes systémiques pour la pharyngite aiguë n'a pas entraîné d'effets indésirables significatifs et aucun effet indésirable grave n'a été signalé (7) (8).
• Bien que le risque de développer des événements indésirables secondaires à l'utilisation de glucocorticoïdes nébulisés, tous les événements indésirables seront documentés par les investigateurs de l'étude. Tout événement indésirable signalé par le participant fera l'objet d'une enquête de causalité. Ces investigations seront effectuées par un enquêteur médicalement qualifié. La gravité des événements sera évaluée sur l'échelle suivante : 1=léger, 2=modéré, 3=sévère.
• Un participant a le droit de se retirer de l'essai en raison de ce qu'il perçoit comme des événements indésirables intolérables. Les événements indésirables qui entraînent le retrait d'un participant de l'étude seront enregistrés sur le formulaire de retrait.

Statistiques:

- Les données seront enregistrées dans le logiciel EpiData@. Ensuite, les données seront analysées à l'aide du logiciel SPSS@. Tous les participants randomisés seront inclus dans l'analyse, en supposant qu'il n'y a pas de résolution complète des données manquantes. La proportion de résolution complète d'un mal de gorge à 24 heures chez les participants ayant reçu des glucocorticoïdes nébulisés sur lesquels cet essai est alimenté sera comparée à l'aide d'un modèle de régression logistique. Les rapports de cotes et leur intervalle de confiance (IC) à 95 % seront rapportés. La valeur p de

Critères pour la fin de l'essai :

L'essai sera terminé dans les cas suivants :

- Si les médicaments à l'étude semblent être nocifs pour les participants, par ex. plusieurs cas ont signalé des événements indésirables graves

Procédures de contrôle de la qualité et d'assurance de la qualité :

- L'étude sera menée selon ce protocole. Tous les enquêteurs recevront une formation sur la procédure d'essai avant le début. L'investigateur principal sera responsable du contrôle continu du respect du protocole d'étude et de l'enregistrement des données.

Éthique:

• L'étude sera menée dans trois hôpitaux de Mascate. Deux hôpitaux sont sous l'égide de l'hôpital forcé armé (AFH) et un hôpital est l'hôpital de la police royale d'Oman (ROP). L'approbation éthique a été demandée à chaque hôpital individuellement et ils l'ont approuvée.
• Le personnel de l'essai s'assurera que l'anonymat des participants est maintenu. Les détails des participants seront identifiés par le numéro d'identification (ID) de leur hôpital, par ex. (numéro AFH_ID). Toutes les données seront stockées en toute sécurité et uniquement accessibles par le personnel de l'essai.

Finance:

• Pour mener une telle étude, des sponsors qui nous aideront à couvrir les coûts de l'étude sont nécessaires. Les chercheurs ont soumis la proposition à l'institution suivante à la recherche d'un soutien financier : The Research Council Oman : statut en attente
• Les enquêteurs ont demandé aux hôpitaux participants leur permission d'utiliser leurs ressources pour mener l'étude. Les enquêteurs ont obtenu tous les médicaments et l'équipement de l'étude des hôpitaux participants.

Diffusion des résultats :

- Le résultat de cette étude sera présenté dans des conférences locales ainsi que dans des conférences internationales. Les chercheurs auront pour objectif de publier l'étude dans une revue internationale de médecine d'urgence bien connue.