Inhaloitavat steroidit akuuttiin nielutulehdukseen. (ISAP)

Esittely:

Akuutti nielutulehdus (AP) on yleisesti diagnosoitu tila ensiapuosastoilla (ED). Yhdysvalloissa (USA) tehdään noin 12 miljoonaa käyntiä terveydenhuoltolaitoksissa akuutin nielutulehduksen vuoksi(1). Se määritellään akuutiksi nielun ja/tai risojen tulehdukseksi ja diagnoosi tehdään kliinisesti(2). Vaikka AP:llä on erilaisia ​​etiologioita, virusinfektiot ovat yleisimpiä (3). AP:n oireet vaihtelevat vakavuudeltaan, mutta yleisin oire, jonka vuoksi potilaat hakeutuvat lääkärin hoitoon, on kurkkukipu. Potilas voi valittaa kuumeesta, flunssan oireista, odynofagiasta (kivulias nieleminen), niskakivuista, huonosta suuhuollosta, pahoinvointia ja oksentelua. Näistä oireista noin 80 % AP-potilaista halusi enemmän lievittää kipuaan (4).

AP-kivun hallintaan ehdotettiin erilaisia ​​​​lähestymistapoja. On tunnettua, että oraalinen asetaminofeeni ja ibuprofeeni vähentävät tehokkaasti AP-kipua (5). Erilaisia ​​paikallisia hoitomuotoja, kuten imeskelytabletit/tipat, kurkkusuihkeet, gargles ja teet, on myös saatavilla AP:hen liittyvän kivun lievitykseen. Ei ole näyttöä siitä, että tietty paikallisesti käytettävä imeskelytabletti tai suihke olisi tehokkaampi(6).

Systeemisten glukokortikoidien on osoitettu olevan tehokkaita AP-kurkkukipujen vähentämisessä. Systeemiset katsaukset ja meta-analyysitutkimukset osoittivat, että yksi annos systeemisiä glukokortikoideja vähentää kipua 24 tunnin sisällä kahdesti ja 48 tunnin kuluttua 1,5 kertaa (7) (8) verrattuna potilaisiin, jotka eivät saaneet steroideja. Äskettäin julkaistu tutkimus osoitti, että systeemisten glukokortikoidien käyttö vähemmän vakavassa akuutissa nielutulehduksessa johtaa merkittävästi kurkkukivun täydelliseen paranemiseen 48 tunnin kuluttua (9).

Glukokortikoidit ovat yleisiä päivystyslääkkeitä. Niillä on erittäin hyvä turvallisuusprofiili(10). Lyhyt glukokortikoidihoito ei todennäköisesti aiheuta haittavaikutuksia (AE), ja jos niitä esiintyy yleensä systeemisillä glukokortikoideilla, ei paikallisilla glukokortikoideilla (10). Tutkimukset ovat osoittaneet, että systeemisten glukokortikoidien kerta-annoksen käyttö akuutin nielutulehduksen hoitoon ei johtanut merkittäviin haittatapahtumiin eikä vakavia haittatapahtumia raportoitu (7) (8).

Glukokortikoidien vaikutuksen AP:ssa voidaan katsoa johtuvan niiden anti-inflammatorisista vaikutuksista. Ne elävät tulehdusta edistävien välittäjien muodostumisessa hengitysteiden endoteelisoluissa. Tämä vähentää tulehdusreaktiota nieluissa, mikä johtaa kurkkukivun vähenemiseen.

Tietojemme mukaan ei ole saatavilla tutkimuksia, joissa tarkastellaan sumutettujen glukokortikoidien roolia tarttuvan AP:n hoidossa. Randomized Control Trial (RCT) osoitti, että sumutetun deksametasonin käyttö vähentää merkittävästi leikkauksen jälkeisen kurkkukivun ilmaantuvuutta ja vaikeutta 2, 4, 8 ja 12 tunnin kohdalla (11). Mitään komplikaatiota ei raportoitu sumutetun deksametasonin käytöstä (11). Huolimatta käytettävissä olevista todisteista glukokortikoidien tehokkuudesta akuutin nielutulehduksen hoidossa, jotkut lääkärit ovat edelleen haluttomia määräämään niitä lisähoitona.

Tutkijat olettivat, että paikallisten glukokortikoidien käyttö (sumutus) vähentää merkittävästi kurkkukipua potilailla, joilla on AP. Tutkijat uskovat, että paikallisen glukokortikoidien antotavan käyttö on lääkäreille helpompaa ja sillä on vähemmän mahdollisuuksia kehittää haittavaikutuksia verrattuna systeemisiin steroideihin. Tutkijat pyrkivät tutkimaan lapsipotilailla ja aikuisilla ≥ 5-vuotiailla potilailla, jotka sairastavat ED:tä ja joilla on AP, jos yhden annoksen käyttö sumutettuja glukokortikoideja tavanomaisen AP-hoidon lisänä lumelääkkeeseen verrattuna johtaa oireiden täydelliseen häviämiseen tai paranemiseen.

Tavoitteet:

• Ensisijainen tavoite:

  - Tutkitaan lapsipotilailla ja aikuisilla ≥ 5-vuotiailla potilailla, jotka sairastavat ED:tä ja joilla on AP, jos yhden annoksen käyttö sumutettuja glukokortikoideja tavanomaisen AP-hoidon lisänä lumelääkkeeseen verrattuna johtaa kurkkukivun merkittävään paranemiseen tai täydelliseen paranemiseen 24 tunnin kuluessa.

• Toissijaiset tavoitteet:

Sen tutkiminen, onko kerta-annos inhaloitavia glukokortikoideja verrattuna lumelääkkeeseen:

• Vähentää kurkkukipua 48 tunnin kohdalla.
• Vähennä poissaoloja töistä tai koulusta.
• Vähennä kurkkukipukomplikaatiosta johtuvaa sairaalahoitoa 7 päivän kuluessa.
• Vähennä ED-hoitoon osallistumista.

Metodologia

* Tutkimuksen suunnittelu: Tutkimus on monikeskus, kaksoissokkoutettu satunnaistettu kontrollikoe. Siellä on kolme käsivartta; ensimmäinen haara: sumutettu budesonidi, toinen haara: sumutettu deksametasoni ja kolmas haara: lumesumutettu normaali suolaliuos (NS). Potilaita seurataan 7 päivän ajan puhelimitse primaaristen ja toissijaisten tulosten arvioimiseksi.

• Kohdeväestö:

  • Kokeen osallistujien yleiskuvaus:

    • Lapset ja 5-vuotiaat tai sitä vanhemmat aikuiset, jotka hakeutuvat ensiapuun (ED) akuutin nielutulehduksen (AP) vuoksi.
  • Sisällyttämiskriteerit ja poissulkemiskriteerit:

katso kohta "Kelpoisuus".

> Osallistujien määrä: Tietojemme mukaan saatavilla oleva kirjallisuus vain systeemisten glukokortikoidien käytöstä AP:ssa. Käytettävissä olevissa tutkimuksissa ei tarkasteltu sumutettujen glukokortikoidien vaikutusta AP-kurkkukipuun. Siksi tutkijat tekevät pilottitutkimuksen, jossa tarkastellaan sumutettujen glukokortikoidien vaikutusta, ja pilottitutkimuksen tuloksesta lasketaan otoskoko.

Pilottitutkimuksen rekrytointi on alkanut jo kesäkuussa 2019. Se suoritetaan kahdessa keskuksessa 20 osallistujalle kummassakin käsissä. Tutkijat käyttävät samaa protokollaa (mainittu alla) sekä pilottitutkimuksessa että päätutkimuksessa.

*Opiskelumenettelyt:

> Ilmoita suostumus: Tutkittuaan kelpoisuuden ja potilaan halukkuuden osallistua tutkimukseen, ilmoittautuva kliinikko antaa osallistujalle kirjallisen suostumuslomakkeen. Kirjallinen tietoinen suostumus toimitetaan potilaalle, jotta hän voi lukea sen, sekä hoidon tarjoaja esittää lomakkeen suullisesti. Osallistujan tai huoltajan tulee allekirjoittaa lomake henkilökohtaisesti.

Tiedot kokeen tarkasta luonteesta, sen vaikutuksista ja mahdollisista haittavaikutuksista sisällytetään sekä suullisiin esityksiin että kirjalliseen tietoon perustuvaan suostumukseen. Kirjallisessa suostumuksessa mainitaan selvästi, että osallistujalla on oikeus vetäytyä tutkimuksesta milloin tahansa mistä tahansa syystä, sanotun kuitenkaan rajoittamatta tulevaa hoitoa.

> Seulonta ja kelpoisuusarviointi: Jokaisen potilaan, joka saapui päivystyspoliklinikalle kurkkukipeänä, tulee tutkia lajittelusairaanhoitajan tai lääkärin osallistujan kelpoisuus tutkimukseen. Triage-huoneessa ja lääkärihuoneessa säilytetään osallistujatietolomake. Hoitava lääkäri tarkistaa potilaan kelpoisuuden tarkistamalla mukaanotto- ja poissulkemiskriteerit. Kaikki potilaat, jotka eivät ole oikeutettuja osallistumaan tai kieltäytyvät osallistumasta, kirjataan seulontalokiin kelpoisuuden tai kieltäytymisen syillä (jos tiedossa), eikä heillä ole enää osallistumista tutkimukseen.

Kaikki potilaat, jotka todetaan kelvollisiksi ja hyväksyvät osallistumaan tutkimukseen, otetaan mukaan tutkimukseen ja jatkavat tutkimuksen lähtötilanteen arviointiin.

• Kokeilun perusarvio:

  • Kun osallistuja on kelvollinen tutkimukseen, hoitava lääkäri ottaa lähtötilanteen ominaisuudet.
  • Hoitava lääkäri selittää osallistujalle kokeen prosessin ja tietojen tallentamisen tavat. Hän selittää osallistujalle, kuinka hänelle toimitettava koe-meijeri täytetään.
  • Hoitava lääkäri ottaa osallistujan puhelinnumeron ja ilmoittaa hänelle, että tutkimuksen tutkijat soittavat hänelle seuraavana ajankohtana:
  • 24 tunnin kohdalla, päivänä 2 ja päivänä 7 tutkimukseen sisällyttämisen jälkeen.
  • Hän voi myös vastaanottaa 1 tai 2 kutsua rohkaistakseen potilasta suorittamaan tutkimus ja tarkistamaan, noudattaako osallistuja tutkimusprotokollaa.
  • Tiedonkeruulomake on saatavilla verkossa "Google Formsilla". Hoitavan lääkärin on täytettävä perusarviolomake 6 tunnin kuluessa osallistujan tutkimukseen osallistumisesta ja lähetettävä se verkossa päätutkijalle.

  • Perustietojen keruulomakkeelle kerättävät kohteet:

    • Sosiodemografiset tekijät:

      o Ikä

      • Gander
      • Tupakointi

    • Lääkkeet:

      o Antibioottien tarve

      o Kaikki muut suositellut hoidot, mukaan lukien parasetamoli, ibuprofeeni, gargle, sinkki, höyry ja muut.

    • Oireita ovat mm.

      o Kurkkukivun ja odynofagian kesto

      o yskä, ääni käheä, nuha, kuume viimeisen 24 tunnin aikana

    • Kliinisen tutkimuksen tulokset sisältävät:

      o nielutulehdus

      o Tulehtuneet risat ilman follikkeleja

      o Tulehtuneet risat ja märkivä follikkelia

      o Arka kohdunkaulan lymfadenopatia

      • Mittaukseen käytetyn lämpötila ja lämpömittarin tyyppi
    • Kurkun vanupuikko mikroskopiaa ja viljelyä varten: kerätään esityspäivänä.

    • Potilaan suorittamat kohteet sisältävät:

      • Arviot kurkun arkuudesta, nielemiskivusta ja nielemisvaikeudesta numeerisen kipupisteen avulla.

• Satunnaistaminen:

  - Suljetut läpinäkymättömät kirjekuoret estetty satunnaistaminen (3,6,9).

  - Kirjekuoret sisältävät taitetun paperin, johon on kirjoitettu toimenpiteen tyyppi: seuraavasti (deksametasoni, budesonidi tai lumelääke).

  • Joka kerta, kun hoidon tarjoaja päätti ottaa potilaan tutkimukseen, hän valitsee satunnaistusjärjestyksen mukaisen kirjekuoren ja lukee sen sisällön.

• Sokeus:

  • Sekä seurantatutkijat (arvioijat) että potilaat sokennetaan, mutta ei hoitavaa lääkäriä.
  • Menetelmä: kaikille potilaille sumutetaan 8 millilitraa (ml) liuosta:

Vertailuryhmälle annetaan plaseboa normaalia suolaliuosta: annos 8 ml normaalia suolaliuosta.

Glukokortikoidisumutus interventioryhmälle: Annos 8 ml tutkimuslääkkeitä

• Kun hoitava lääkäri on ottanut potilaan tutkimukseen, hän lähettää potilaan tiedot päätutkijalle Google Forms -verkkolomakkeen kautta. Päätutkijat määräävät toisen tutkijan ottamaan yhteyttä potilaaseen kertomatta hänelle, minkä tyyppistä interventiota potilas sai, ja kysyvät häneltä tutkimuksen päätepisteiden tuloksista (mainittu edellä). Opintotulosten arvioijien on täytettävä tiedot verkossa Google Formsin avulla ja toimitettava ne takaisin tutkimuksen päätutkijalle.

  > Myöhemmät arvioinnit:

• Kokeiluja varten avataan 3 uutta puhelinnumeroa.
• Jokaiselle osallistujalle annetaan päiväkirja, joka on suunniteltu erityisesti kokeeseen. Se sisältää potilaan kysymyksiä potilaan kivusta ja muista oireista. Potilas pitää kirjaamista päiväkirjaan 7 päivää.
• Osallistujiin otetaan yhteyttä puhelimitse 24 tuntia, 48 tuntia ja 7 päivää tutkimuksen ensisijaisen ja toissijaisen tavoitteen keräämiseksi ja oirepäiväkirjan täyttämisen varmistamiseksi.
• Seurantapuhelu on standardoitu ennalta määrätyillä kysymyksillä
• Tarvittaessa soitetaan ylimääräinen puhelu rohkaistakseen osallistujia täyttämään oirepäiväkirjaa.

Oikeudenkäynnin päättymisen määritelmä

- Kokeilu päättyy, kun tavoitekoko on saavutettu, ja seuranta on suoritettu.

Opintojakson keskeyttäminen / osallistujien poistaminen tutkimushoidosta:

• Jokaisella osallistujalla on oikeus vetäytyä tutkimuksesta milloin tahansa mistä tahansa syystä.

• Tutkijat voivat keskeyttää osallistujan tutkimuksesta jostakin seuraavista syistä:

  1. Osallistujan laiminlyönti tutkimusprotokollan noudattamisessa, merkittäviä puuttuvia tietoja esim. tutkimuksen ensisijaisen päätetapahtuman ilmoittaminen.
  2. Tutkimuksen jatkaminen vahingoittaa potilasta
• Syy tutkimuksesta vetäytymiseen/keskeytykseen kirjataan tapausraporttilomakkeeseen.
• Jos syynä osallistujan vetäytymiseen on tutkimusinterventioon liittyvä haittatapahtuma, osallistujalle sovitaan seuranta-aika tutkimustutkijoille.

• Jos osallistuja todetaan satunnaistamisen jälkeen estyneeksi tutkimukseen, hänet poistetaan kokeesta ja kaikki hänen tietonsa poistetaan tutkimustietokannasta.

  * Tutkimushoidon kuvaus: katso kohta "Aseet ja interventiot".

  * Tutkimushoidon noudattaminen:

• Osallistujaa tarkkaillaan ottavan kerta-annosta tutkimuslääkitystä, kun hän on antanut täydellisen tietoisen suostumuksen.

  * Opintohoidon saatavuus:

• Tutkimuslääkkeet toimittavat osallistuvat sairaalat.

• Tutkimuslääkkeet ovat saatavilla osallistuvissa sairaaloissa.

  * Samanaikainen lääkitys:

• Hoitava lääkäri voi määrätä mitä tahansa seuraavista lääkkeistä:

  1. Antibiootit tarvittaessa

  2. Kaikki muut suositellut hoidot, mukaan lukien parasetamoli-aspiriini-ibuprofeeni, gargle, Difflam, sinkki, höyry ja muut.

     • Kokeen jälkeinen hoito:

• Tutkimuslääkityksen antamisen jälkeen ED:ssä osallistujat seuraavat normaalia AP:n lääketieteellistä hoitoa.

  *Turvallisuusraportointi:

• Glukokortikoideja käytetään yleisesti ensiapuosastolla. Niillä on erittäin hyvä turvallisuusprofiili(10). Lyhyt glukokortikoidihoito ei todennäköisesti aiheuta haittavaikutuksia, ja jos niitä esiintyy yleensä systeemisillä, ei paikallisilla glukokortikoideilla (10). Tutkimukset ovat osoittaneet, että systeemisten glukokortikoidien kerta-annoksen käyttö akuutin nielutulehduksen hoitoon ei johtanut merkittäviin haittatapahtumiin eikä vakavia haittatapahtumia raportoitu (7) (8).
• Vaikka sumutettujen glukokortikoidien käytöstä johtuvien haittatapahtumien kehittymisen riski onkin, tutkimuksen tutkijat dokumentoivat kaikki haittatapahtumat. Kaikki osallistujan ilmoittamat haittatapahtumat tutkitaan syy-yhteyden varalta. Nämä tutkimukset suorittaa lääketieteellisesti pätevä tutkija. Tapahtumien vakavuus arvioidaan seuraavalla asteikolla: 1 = lievä, 2 = kohtalainen, 3 = vaikea.
• Osallistujalla on vapaa oikeus vetäytyä kokeesta sietämättömiksi katsomiensa haittatapahtumien vuoksi. Haittatapahtumat, jotka johtavat osallistujan vetäytymiseen tutkimuksesta, kirjataan peruutuslomakkeeseen.

Tilastot:

- Tiedot tallennetaan EpiData@-ohjelmistoon. Sitten tiedot analysoidaan SPSS@-ohjelmistolla. Kaikki satunnaistetut osallistujat otetaan mukaan analyysiin olettaen, ettei puuttuvien tietojen täydellinen ratkaisu ole. Kurkkukivun täydellisen häviämisen osuutta 24 tunnin kohdalla niillä osallistujilla, jotka ovat saaneet nebulisoituja glukokortikoideja, joita tämä kokeessa käytetään, verrataan käyttämällä logistista regressiomallia. Kerroinsuhde ja niiden 95 %:n luottamusväli (CI) raportoidaan. p-arvo

Oikeudenkäynnin päättämisen kriteerit:

Oikeudenkäynti keskeytetään seuraavissa tapauksissa:

- Jos tutkimuslääkkeet näyttävät olevan haitallisia osallistujille esim. useissa tapauksissa raportoitiin vakavia haittatapahtumia

Laadunvalvonta- ja laadunvarmistusmenettelyt:

- Tutkimus suoritetaan tämän protokollan mukaisesti. Kaikki tutkijat saavat koulutusta koemenettelystä ennen alkua. Päätutkija vastaa jatkuvasta tutkimusprotokollan noudattamisen seurannasta ja tietojen tallentamisesta.

Etiikka:

• Tutkimus tehdään kolmessa sairaalassa Muscatissa. Kaksi sairaalaa on Armed Forced Hospitalin (AFH) alaisuudessa ja yksi sairaala on Royal Oman Police Hospital (ROP). Eettinen hyväksyntä haettiin jokaiselta sairaalalta erikseen ja se hyväksyttiin.
• Kokeiluhenkilöstö varmistaa, että osallistujien nimettömyys säilyy. Osallistujien tiedot tunnistetaan heidän sairaalan tunnistenumerosta (ID) esim. (AFH_ID-numero). Kaikki tiedot tallennetaan turvallisesti ja vain kokeiluhenkilöstöllä on pääsy niihin.

Rahoittaa:

• Tällaisen tutkimuksen suorittamiseen tarvitaan sponsoreita, jotka auttavat meitä kattamaan tutkimuksen kustannukset. Tutkijat toimittivat ehdotuksen seuraavalle taloudellista tukea hakevalle laitokselle: Omanin tutkimusneuvosto: status vireillä
• Tutkijat pyysivät osallistuneilta sairaaloilta lupaa käyttää resurssejaan tutkimuksen suorittamiseen. Tutkijat saivat kaikki tutkimuksen lääkkeet ja laitteet osallistuvista sairaaloista.

Tulosten levittäminen:

- Tämän tutkimuksen tuloksia esitellään paikallisissa konferensseissa sekä kansainvälisissä konferensseissa. Tutkijat pyrkivät julkaisemaan tutkimuksen tunnetussa kansainvälisessä hätälääketieteen lehdessä.