Esteroides inhalados para la faringitis aguda. (ISAP)

Introducción:

La faringitis aguda (FA) es una afección comúnmente diagnosticada en los departamentos de emergencia (SU). En los Estados Unidos (EUA), hay aproximadamente 12 millones de visitas a las instituciones de salud por faringitis aguda(1). Se define como una inflamación aguda de la faringe y/o de las amígdalas y el diagnóstico se hace clínicamente(2). Aunque existen etiologías variables para la PA, las infecciones virales son las más comunes(3). Los síntomas de PA varían en cuanto a la gravedad, pero el síntoma más común por el que los pacientes buscan atención médica es el dolor de garganta. El paciente puede quejarse de fiebre, síntomas gripales, odinofagia (dolor al tragar), dolor de cuello, mala ingesta oral, náuseas y vómitos. De esos síntomas, alrededor del 80% de los pacientes con PA estaban más interesados ​​en aliviar su dolor(4).

Se sugirieron diferentes enfoques para controlar el dolor AP. Está bien establecido que el paracetamol y el ibuprofeno por vía oral son efectivos para disminuir el dolor AP(5). También hay disponibles diferentes formas de terapias tópicas como pastillas/gotas, aerosoles para la garganta, gárgaras y tés para aliviar el dolor relacionado con la AP. No hay evidencia de que una pastilla o aerosol tópico en particular sea superior en eficacia (6).

Se ha demostrado que los glucocorticoides sistémicos son efectivos para disminuir el dolor de garganta AP. Las revisiones sistémicas y los estudios de metanálisis mostraron que una dosis única de glucocorticoides sistémicos reduce el dolor en 24 horas dos veces y a las 48 horas en 1,5 veces (7) (8) en comparación con los pacientes que no recibieron esteroides. Un ensayo publicado recientemente mostró que el uso de glucocorticoides sistémicos en la faringitis aguda menos severa resultó significativamente en la resolución completa del dolor de garganta a las 48 horas (9).

Los glucocorticoides son medicamentos de uso común en el servicio de urgencias. Tienen un muy buen perfil de seguridad(10). Es menos probable que un curso corto de glucocorticoides produzca eventos adversos (AE) y si ocurrieron generalmente con glucocorticoides sistémicos, no con locales (10). Los estudios han demostrado que el uso de una dosis única de glucocorticoides sistémicos para la faringitis aguda no resultó en eventos adversos significativos y no se informaron eventos adversos graves (7) (8).

El efecto de los glucocorticoides en la PA puede atribuirse a sus acciones antiinflamatorias. Habitan la formación de los mediadores proinflamatorios en las células endoteliales de las vías respiratorias. Esto disminuirá la reacción inflamatoria en las faringes, lo que conducirá a una reducción del dolor de garganta.

Hasta donde sabemos, no hay ensayos disponibles que analicen el papel de los glucocorticoides nebulizados en el tratamiento de la PA infecciosa. Un ensayo de control aleatorio (ECA) mostró que el uso de dexametasona nebulizada disminuye significativamente la incidencia y la gravedad del dolor de garganta posoperatorio a las 2, 4, 8 y 12 horas(11). No hubo complicación reportada por el uso de dexametasona nebulizada(11). A pesar de la evidencia disponible sobre la efectividad de los glucocorticoides en la faringitis aguda, algunos médicos aún se muestran reacios a prescribirlos como terapia adjunta.

Los investigadores plantearon la hipótesis de que el uso de glucocorticoides locales (nebulización) reducirá significativamente el dolor de garganta en pacientes con PA. Los investigadores creen que el uso de la vía tópica para administrar glucocorticoides es más conveniente para los médicos y tiene menos posibilidades de desarrollar efectos adversos en comparación con los esteroides sistémicos. El objetivo de los investigadores es investigar en población pediátrica y adulta ≥5 años que acude a la sala de urgencias con PA si el uso de una dosis única de glucocorticoides nebulizados como complemento del tratamiento estándar de la PA, en comparación con el placebo, conduce a una resolución completa o una mejoría de los síntomas.

Objetivos:

• Objetivo primario:

  - Investigar en población pediátrica y adulta ≥5 años que acude al servicio de urgencias con PA si el uso de una dosis única de glucocorticoides nebulizados como complemento del tratamiento estándar de PA en comparación con el placebo produce una mejoría significativa o la resolución completa del dolor de garganta en 24 horas.

• Objetivos secundarios:

Para investigar si una dosis única de glucocorticoides inhalados en comparación con un placebo:

• Reduce el dolor de garganta a las 48 horas.
• Reducir la ausencia del trabajo o la escuela.
• Reducir la incidencia de ingreso hospitalario por complicación del dolor de garganta en 7 días.
• Reducir la tasa de reingreso al servicio de urgencias.

Metodología

* Diseño del estudio: el ensayo será un ensayo de control aleatorizado, doble ciego, multicéntrico. Habrá tres brazos; primer brazo: budesonida nebulizada, segundo brazo: dexametasona nebulizada y tercer brazo: solución salina normal (NS) nebulizada con placebo. Los pacientes serán seguidos durante 7 días a través de llamadas telefónicas para evaluar los resultados primarios y secundarios.

• Población objetivo:

  • Descripción general de los participantes del ensayo:

    • Pediátricos y adultos mayores de 5 años que acuden al servicio de urgencias (ED) con faringitis aguda (AP).
  • Criterios de inclusión y criterios de exclusión:

consulte la sección "Elegibilidad".

> El número de participantes: Hasta donde sabemos, la literatura disponible solo sobre el uso de glucocorticoides sistémicos en PA. Ningún estudio disponible analizó el efecto de los glucocorticoides nebulizados en el dolor de garganta AP. Por lo tanto, los investigadores están realizando un estudio piloto para observar el efecto de los glucocorticoides nebulizados y, a partir del resultado del estudio piloto, se calculará el tamaño de la muestra.

El reclutamiento para el estudio piloto ya se inició desde junio de 2019. Se lleva a cabo en dos centros para 20 participantes en cada brazo. Los investigadores utilizarán el mismo protocolo (mencionado a continuación) tanto para el estudio piloto como para el estudio principal.

*Procedimientos de estudio:

> Consentimiento informado: después de verificar la elegibilidad y la disposición del paciente a participar en el ensayo, el médico que lo inscribió le entregará al participante un formulario de consentimiento informado por escrito. El consentimiento informado por escrito se entregará al paciente para que pueda leerlo y el proveedor de atención realizará una presentación verbal del formulario. El formulario debe ser firmado personalmente por el participante o el cuidador.

Los detalles sobre la naturaleza exacta del ensayo, las implicaciones del ensayo y los posibles efectos adversos se incluirán tanto en las presentaciones verbales como en el consentimiento informado por escrito. El consentimiento por escrito indicará claramente que el participante tiene derecho a retirarse del estudio en cualquier momento y por cualquier motivo sin perjuicio de la atención futura.

> Evaluación de detección y elegibilidad: cualquier paciente que se presente en el departamento de emergencias con dolor de garganta debe ser evaluado por la enfermera de triaje o el médico para determinar la elegibilidad del participante para el estudio. Se mantendrá una hoja de información del participante en la sala de triaje y en la sala de médicos. El médico tratante comprobará la elegibilidad del paciente comprobando los criterios de inclusión y exclusión. Cualquier paciente que no sea elegible para participar o que se niegue a participar se registrará en el registro de selección con los motivos de la no elegibilidad o la negativa (si se conocen) y no tendrá más participación en el ensayo.

Todos los pacientes que sean elegibles y acepten participar en el ensayo serán incluidos en el ensayo y procederán a la evaluación inicial del ensayo.

• Evaluación de prueba de referencia:

  • Una vez que el participante sea elegible para el ensayo, el médico tratante tomará las características basales.
  • El médico tratante explicará al participante el proceso del ensayo y las formas de registro de datos. Él/ella explicará al participante cómo llenar la lechería de prueba que se le proporcionará.
  • El médico tratante tomará el número de contacto del participante y le informará que los investigadores del ensayo lo llamarán en el siguiente horario:
  • A las 24 horas, el día 2 y el día 7 después de la inclusión en el ensayo.
  • También puede recibir 1 o 2 llamadas para animar al paciente a completar el ensayo y verificar el cumplimiento del protocolo del estudio por parte del participante.
  • La hoja de recolección de datos estará disponible en línea usando "Google Forms". El médico tratante debe completar la hoja de evaluación inicial dentro de las 6 horas posteriores a la inclusión de los participantes en el ensayo y enviarla en línea al investigador principal.

  • Elementos que deben recopilarse en la hoja de recopilación de datos de referencia:

    • Factores sociodemográficos:

      o Edad

      • Vistazo
      • De fumar

    • Medicamentos:

      o Necesidad de antibióticos

      o Cualquier otro tratamiento aconsejado, incluyendo Paracetamol, ibuprofeno, Gárgaras, Zinc, vapor, y otros.

    • Los síntomas incluirán:

      o Duración del dolor de garganta y odinofagia

      o Presencia o ausencia de tos, voz ronca, coriza, fiebre en las últimas 24 horas

    • Los hallazgos del examen clínico incluirán:

      o Presencia de inflamación faríngea

      o Presencia de amígdalas inflamadas sin folículos

      o Presencia de amígdalas inflamadas con folículos purulentos

      o Presencia de linfadenopatía cervical dolorosa

      • Temperatura y tipo de termómetro utilizado para medir
    • Hisopado faríngeo para microscopía y cultivo: a recoger el día de la presentación.

    • Los elementos completados por el paciente incluirán:

      • Calificaciones de dolor de garganta, dolor al tragar y dificultad para tragar utilizando la puntuación numérica del dolor.

• Aleatorización:

  - Sobres cerrados no transparentes con aleatorización bloqueada (3,6,9).

  - Los sobres contienen un papel doblado escrito en él el tipo de intervención: como sigue (Dexametasona, Budesonida o Placebo).

  • Cada vez que el cuidador decide incluir a un paciente en el estudio, toma un sobre de acuerdo con la secuencia de aleatorización y lee el contenido del mismo.

• Cegador:

  • Tanto los investigadores de seguimiento (los evaluadores) como los pacientes estarán cegados, pero no el médico tratante.
  • Método: todos los pacientes recibirán nebulización de 8 mililitros (ml) de solución:

Se administrará placebo de solución salina normal para el grupo de control: dosis de 8 ml de solución salina normal.

Nebulización de glucocorticoides para el grupo de intervención: Dosis de 8 ml de los medicamentos del estudio

• Después de que el médico tratante incluya a un paciente en el ensayo, enviará los datos del paciente al investigador principal a través de Google Forms en línea. Los investigadores principales asignarán a otro investigador para que se comunique con el paciente sin decirle el tipo de intervención que recibió el paciente y preguntarle sobre los resultados finales del estudio (mencionados anteriormente). Los evaluadores de resultados del estudio deberán completar los datos en línea mediante Google Forms y reenviarlos al investigador principal del estudio.

  > Evaluaciones posteriores:

• Se abrirán 3 nuevos números de teléfono para las pruebas.
• A cada participante se le proporcionará un diario diseñado específicamente para la prueba. Incluirá preguntas del paciente sobre el dolor del paciente y otros síntomas. El paciente seguirá registrando en el diario durante 7 días.
• Se contactará telefónicamente con los participantes a las 24 horas, 48 ​​horas y 7 días para recoger los objetivos primarios y secundarios del estudio y asegurar la cumplimentación del diario de síntomas.
• La llamada de seguimiento está estandarizada con preguntas preespecificadas
• Se realizará una llamada telefónica adicional si es necesario para animar a los participantes a completar el diario de síntomas.

Definición de Fin de Prueba

- El ensayo finaliza una vez que se alcanza el tamaño de muestra objetivo y se completa el seguimiento.

Interrupción/retiro de los participantes del tratamiento del estudio:

• Cada participante tiene derecho a retirarse del estudio en cualquier momento y por cualquier motivo.

• Los investigadores pueden suspender a un participante del estudio por cualquiera de las siguientes razones:

  1. Incumplimiento del participante para seguir el protocolo del estudio, faltan datos importantes, p. informar el punto final primario del estudio.
  2. La continuación del estudio dañará al paciente.
• El motivo del retiro/interrupción del estudio se registrará en el formulario de informe de caso.
• Si el motivo del retiro del participante es un evento adverso de la intervención del estudio, se programará una cita de seguimiento para el participante con los investigadores del estudio.

• Si se determina que el participante no es elegible para el ensayo después de la aleatorización, será eliminado del ensayo y toda su información será eliminada de la base de datos del ensayo.

  * Descripción del tratamiento del estudio: consulte la sección "Brazos e intervenciones"

  * Cumplimiento del Tratamiento del Estudio:

• Se observará al participante tomando la dosis única del medicamento del estudio una vez que haya dado su consentimiento informado completo.

  * Disponibilidad del Tratamiento del Estudio:

• Los medicamentos del estudio serán suministrados por los hospitales participantes.

• Los medicamentos del estudio están disponibles en los hospitales participantes.

  * Medicación concomitante:

• El médico tratante puede prescribir cualquiera de los siguientes medicamentos:

  1. Antibióticos, si están indicados

  2. Cualquier otro tratamiento aconsejado, incluyendo Paracetamol aspirina ibuprofeno, Gargle, Difflam, Zinc, vapor, y otros.

     • Tratamiento posterior al juicio:

• Después de la administración de la medicación del estudio en el servicio de urgencias, los participantes siguen la atención médica normal de AP.

  *Informes de seguridad:

• Los glucocorticoides se utilizan comúnmente en el servicio de urgencias. Tienen un muy buen perfil de seguridad(10). Es menos probable que un curso corto de glucocorticoides provoque eventos adversos y si ocurrieron generalmente con glucocorticoides sistémicos, no con locales (10). Los estudios han demostrado que el uso de una dosis única de glucocorticoides sistémicos para la faringitis aguda no resultó en eventos adversos significativos y no se informaron eventos adversos graves (7) (8).
• Aunque existe el riesgo de desarrollar eventos adversos secundarios al uso de glucocorticoides nebulizados, los investigadores del estudio documentarán todos los eventos adversos. Se investigará la causalidad de cualquier evento adverso informado por el participante. Estas investigaciones serán realizadas por un investigador médicamente calificado. La gravedad de los eventos se evaluará en la siguiente escala: 1=leve, 2=moderado, 3=grave.
• Un participante tiene el derecho libre de retirarse del ensayo debido a lo que él o ella percibe como eventos adversos intolerables. Los eventos adversos que resulten en el retiro de un participante del estudio se registrarán en el formulario de retiro.

Estadísticas:

- Los datos serán registrados en el software EpiData@. Luego los datos serán analizados usando el software SPSS@. Todos los participantes aleatorizados se incluirán en el análisis, suponiendo que no haya una resolución completa de los datos faltantes. La proporción de resolución completa del dolor de garganta a las 24 horas en los participantes que recibieron glucocorticoides nebulizados en los que se basa este ensayo se comparará mediante el modelo de regresión logística. Se informará la razón de probabilidades y su intervalo de confianza (IC) del 95%. El valor p de

Criterios para la Terminación del Juicio:

El juicio se dará por terminado en los siguientes casos:

- Si los medicamentos del estudio parecen ser perjudiciales para los participantes, p. múltiples casos informaron eventos adversos graves

Procedimientos de control y garantía de calidad:

- El estudio se realizará de acuerdo con este protocolo. Todos los investigadores recibirán formación sobre el procedimiento del ensayo antes del inicio. El investigador principal será responsable del seguimiento continuo del cumplimiento del protocolo del estudio y del registro de datos.

Ética:

• El estudio se llevará a cabo en tres hospitales de Mascate. Dos hospitales están bajo el paraguas del Armed Force Hospital (AFH) y un hospital es el Royal Oman Police Hospital (ROP). Se buscó la aprobación ética de cada hospital individualmente y lo aprobaron.
• El personal del ensayo se asegurará de que se mantenga el anonimato de los participantes. Los detalles de los participantes se identificarán por su número de identificación (ID) del hospital, p. (Número AFH_ID). Todos los datos se almacenarán de forma segura y solo el personal del ensayo podrá acceder a ellos.

Finanzas:

• Para llevar a cabo dicho estudio, se necesitan patrocinadores que nos ayuden a cubrir los costos del estudio. Los investigadores presentaron la propuesta a la siguiente institución en busca de apoyo financiero: The Research Council Oman: estado pendiente
• Los investigadores pidieron permiso a los hospitales participantes para utilizar sus recursos para realizar el estudio. Los investigadores obtuvieron todos los medicamentos y equipos del estudio de los hospitales participantes.

Difusión de resultados:

- El resultado de este estudio será presentado en congresos locales así como en congresos internacionales. Los investigadores intentarán publicar el estudio en una revista internacional de medicina de urgencias muy conocida.