Inhalációs szteroidok akut pharyngitis kezelésére. (ISAP)

Bevezetés:

Az akut pharyngitis (AP) egy gyakran diagnosztizált állapot a sürgősségi osztályokon (ED). Az Egyesült Államokban (USA) megközelítőleg 12 millióan keresik fel egészségügyi intézményeket akut pharyngitis miatt(1). Ezt a garat és/vagy a mandulák akut gyulladásaként határozzák meg, és a diagnózist klinikailag állapítják meg (2). Bár az AP-nak különböző etiológiája van, a vírusfertőzések a leggyakoribbak (3). Az AP tünetei eltérő súlyosságúak, de a leggyakoribb tünet, amellyel a betegek orvosi ellátást kérnek, a torokfájás. A beteg panaszkodhat lázról, influenza tüneteiről, odynophagiáról (fájdalmas nyelés), nyaki fájdalomról, rossz szájbevitelről, hányingerről és hányásról. E tünetek közül az AP-ban szenvedő betegek körülbelül 80%-a jobban érdekelte a fájdalom enyhítését (4).

Különböző megközelítéseket javasoltak az AP fájdalom kezelésére. Jól ismert, hogy az orális acetaminofen és ibuprofen hatékonyan csökkenti az AP-fájdalmat (5). A helyi terápiák különböző formái, például cukorkák/cseppek, toroksprayek, gargalizálók és teák szintén rendelkezésre állnak az AP-val kapcsolatos fájdalom enyhítésére. Nincs bizonyíték arra, hogy egy adott lokális pasztilla vagy spray hatásosabb lenne(6).

A szisztémás glükokortikoidok hatásosnak bizonyultak az AP torokfájás csökkentésében. A szisztémás áttekintések és a metaanalízis tanulmányok kimutatták, hogy a szisztémás glükokortikoidok egyszeri adagja 24 órán belül kétszeresére, 48 órán belül pedig 1,5-szeresére csökkenti a fájdalmat (7) (8) azokhoz a betegekhez képest, akik nem kaptak szteroidot. Egy nemrégiben közzétett vizsgálat kimutatta, hogy a szisztémás glükokortikoidok alkalmazása kevésbé súlyos akut pharyngitis esetén a torokfájás teljes megszűnését eredményezi 48 órán belül (9).

A glükokortikoidokat gyakran használják a sürgősségi osztályon. Nagyon jó biztonsági profillal rendelkeznek (10). Egy rövid glükokortikoid-kezelés kevésbé valószínű, hogy nemkívánatos eseményeket (AE) okoz, és ha általában szisztémás glükokortikoidokkal fordul elő, helyi glükokortikoidokkal nem (10). Tanulmányok kimutatták, hogy a szisztémás glükokortikoidok egyszeri adagjának alkalmazása akut pharyngitis esetén nem okozott jelentős nemkívánatos eseményeket, és nem jelentettek súlyos nemkívánatos eseményeket (7) (8).

A glükokortikoidok AP-ban kifejtett hatása gyulladásgátló hatásuknak tulajdonítható. A gyulladást elősegítő mediátorok képződésében élnek a légutak endothel sejtjeiben. Ez csökkenti a gyulladásos reakciót a garatokban, ami a torokfájás csökkenéséhez vezet.

Tudomásunk szerint nem áll rendelkezésre olyan vizsgálat, amely a porlasztott glükokortikoidok szerepét vizsgálná a fertőző AP kezelésében. Egy randomizált kontroll vizsgálat (RCT) kimutatta, hogy a porlasztott dexametazon alkalmazása jelentősen csökkenti a posztoperatív torokfájás előfordulását és súlyosságát 2, 4, 8 és 12 óra elteltével (11). Nem jelentettek szövődményt a porlasztott dexametazon használatából (11). Annak ellenére, hogy rendelkezésre állnak bizonyítékok a glükokortikoidok hatékonyságáról akut pharyngitisben, egyes orvosok még mindig vonakodnak a kiegészítő terápiaként történő felírásától.

A kutatók azt feltételezték, hogy a helyi glükokortikoidok alkalmazása (porlasztás) jelentősen csökkenti az AP-ban szenvedő betegek torokfájását. A kutatók úgy vélik, hogy a glükokortikoidok helyi adagolása kényelmesebb az orvosok számára, és kisebb az esélye a káros hatások kialakulásának a szisztémás szteroidokhoz képest. A vizsgálók célja, hogy megvizsgálják az AP-ban szenvedő ED-ben szenvedő, 5 évesnél idősebb gyermekgyógyászati ​​és felnőttpopulációt, ha egyetlen adag porlasztott glükokortikoid alkalmazása a standard AP-kezelés kiegészítéseként a placebóval összehasonlítva a tünetek teljes megszűnéséhez vagy javulásához vezet.

Célok:

• Az elsődleges célkítűzés:

  - Annak vizsgálata gyermekgyógyászati ​​és 5 év feletti, AP-ban szenvedő ED-ben szenvedő felnőtt populációban, hogy a standard AP-kezelés kiegészítéseként egyetlen adag porlasztott glükokortikoid alkalmazása a placebóval összehasonlítva a torokfájás jelentős javulásához vagy teljes megszűnéséhez vezet-e 24 órán belül.

• Másodlagos célok:

Annak megvizsgálása, hogy az inhalációs glükokortikoidok egyszeri adagja a placebóval összehasonlítva:

• Csökkentse a torokfájást 48 órán belül.
• Csökkentse a munkából vagy az iskolából való hiányzást.
• Csökkentse a torokfájás szövődménye miatti kórházi felvételek gyakoriságát 7 napon belül.
• Csökkentse az ED-re való visszatérés arányát.

Módszertan

* A vizsgálat tervezése: A vizsgálat többközpontú, kettős vak, randomizált kontrollvizsgálat lesz. Három kar lesz; első kar: porlasztott budezonid, második kar: porlasztott dexametazon és harmadik kar: placebo porlasztott normál sóoldat (NS). A betegeket 7 napon keresztül telefonon követik nyomon, hogy felmérjék az elsődleges és másodlagos eredményeket.

• Célközönség:

  • A próba résztvevőinek általános leírása:

    • Gyermekgyógyászati ​​és 5 éves vagy idősebb felnőttek, akik a sürgősségi osztályon (ED) jelentkeznek akut pharyngitis (AP) miatt.
  • Bevételi és kizárási kritériumok:

lásd a „Jogosultság” részt.

> A résztvevők száma: Tudomásunk szerint csak a szisztémás glükokortikoidok AP-ban történő alkalmazásáról áll rendelkezésre szakirodalom. Egyetlen rendelkezésre álló tanulmány sem vizsgálta a porlasztott glükokortikoidok hatását AP torokfájás esetén. Ezért a kutatók kísérleti vizsgálatot végeznek a porlasztott glükokortikoidok hatásának vizsgálatára, és a kísérleti vizsgálat eredményéből számítják ki a minta méretét.

A kísérleti tanulmányba való toborzás már 2019 júniusa óta megkezdődött. Két központban zajlik, mindkét karban 20 résztvevővel. A vizsgálók ugyanazt a protokollt (lásd alább) használják mind a kísérleti, mind a fő vizsgálathoz.

* Tanulmányi eljárások:

> Tájékoztatási hozzájárulás: A vizsgálatban való részvételre való alkalmasság és a páciens hajlandóságának ellenőrzése után a beiratkozó klinikus írásos beleegyező nyilatkozatot küld a résztvevőnek. Az írásos beleegyező nyilatkozatot átadják a betegnek, hogy azt elolvashassa, valamint az űrlap szóbeli bemutatását az ellátó végzi. Az űrlapot a résztvevőnek vagy a gondozónak személyesen alá kell írnia.

A vizsgálat pontos természetére, a vizsgálat következményeire és a lehetséges káros hatásokra vonatkozó részleteket mind a szóbeli előadások, mind az írásos tájékoztatáson alapuló beleegyezés tartalmazza. Az írásos beleegyezés egyértelműen rögzíti, hogy a résztvevőnek joga van bármikor, bármilyen okból kilépni a vizsgálatból, a jövőbeli ellátás sérelme nélkül.

> Szűrés és alkalmasság értékelése: Minden olyan beteget, aki torokfájással jelentkezett a sürgősségi osztályon, a osztályozási nővérnek vagy orvosnak meg kell vizsgálnia, hogy a résztvevő alkalmas-e a vizsgálatra. A résztvevői tájékoztatót a triázsszobában és az orvosi szobában tárolják. A kezelőorvos a felvételi és kizárási kritériumok ellenőrzésével ellenőrzi a beteg alkalmasságát. Minden olyan beteget, aki nem jogosult a részvételre, vagy visszautasítja a részvételt, rögzítik a szűrési naplóban az alkalmatlanság vagy elutasítás okával (ha ismert), és nem vesznek részt a vizsgálatban.

Minden olyan beteg, aki alkalmasnak találta és elfogadja a vizsgálatban való részvételt, bekerül a vizsgálatba, és folytatja az alapszintű vizsgálati értékelést.

• Kiindulási próbaértékelés:

  • Amint a résztvevő jogosult a vizsgálatra, a kezelőorvos felveszi az alapjellemzőket.
  • A kezelőorvos ismerteti a résztvevővel a vizsgálat menetét és az adatrögzítés módjait. Elmagyarázza a résztvevőnek, hogyan kell kitölteni a próbatejtermet, amelyet átadnak neki.
  • A kezelőorvos felveszi a résztvevő telefonszámát, és tájékoztatja, hogy a vizsgálatot végzők a következő időpontban hívják:
  • 24 órában, a 2. napon és a 7. napon a vizsgálatba való bevonást követően.
  • 1 vagy 2 hívást is kaphat, hogy a pácienst a vizsgálat befejezésére ösztönözze, és ellenőrizze, hogy a résztvevő megfelel-e a vizsgálati protokollnak.
  • Az adatgyűjtési lap online lesz elérhető a „Google Forms” használatával. A kezelőorvosnak a résztvevő vizsgálatba való bevonását követő 6 órán belül ki kell töltenie az alapértékelő lapot, és online el kell küldenie a vizsgálatvezetőnek.

  • Az alapadatgyűjtő lapon gyűjtendő tételek:

    • Társadalmi-demográfiai tényezők:

      o Életkor

      • Gúnár
      • Dohányzó

    • Gyógyszerek:

      o Antibiotikum szükségessége

      o Bármilyen egyéb javasolt kezelés, beleértve a paracetamolt, ibuprofént, gargalizálást, cinket, gőzt és másokat.

    • A tünetek a következők lesznek:

      o A torokfájás és az odynophagia időtartama

      o Köhögés, rekedt hang, coryza, láz jelenléte vagy hiánya az elmúlt 24 órában

    • A klinikai vizsgálat eredményei a következőket tartalmazzák:

      o Garatgyulladás jelenléte

      o Gyulladt mandulák jelenléte tüszők nélkül

      o Gyulladt mandulák jelenléte gennyes tüszőkkel

      o Érzékeny nyaki lymphadenopathia jelenléte

      • A méréshez használt hőmérséklet és hőmérő típusa
    • Torokváladék mikroszkópiához és tenyésztéséhez: a bemutatás napján kell gyűjteni.

    • A páciens által kitöltött tételek a következőket tartalmazzák:

      • A torokfájás, a nyelési fájdalom és a nyelési nehézség értékelése a numerikus fájdalompontszám segítségével.

• Randomizálás:

  - Lezárt nem átlátszó borítékok blokkolt randomizálással (3,6,9).

  - A borítékokon egy hajtogatott papír található, amelyre rá van írva a beavatkozás típusa: az alábbiak szerint (Dexametazon, Budezonid vagy Placebo).

  • Minden alkalommal, amikor az ápoló úgy döntött, hogy egy pácienst bevon a vizsgálatba, kiválaszt egy borítékot a randomizáció sorrendjének megfelelően, és elolvassa annak tartalmát.

• Vakítás:

  • Mind a nyomonkövető vizsgálók (az értékelők), mind a betegek megvakulnak, de a kezelőorvos nem.
  • Módszer: minden beteg 8 milliliteres (ml) oldatot porlasztást kap:

A kontrollcsoportnak placebo normál sóoldatot adunk: adagoljunk 8 ml normál sóoldatot.

Glükokortikoid porlasztás az intervenciós csoport számára: 8 ml vizsgálati gyógyszer adagja

• Miután a kezelőorvos bevonta a pácienst a vizsgálatba, elküldi a beteg adatait a vizsgálatvezetőnek az online Google Forms segítségével. A vezető kutatók kijelölnek egy másik vizsgálót, hogy vegye fel a kapcsolatot a pácienssel anélkül, hogy elmondaná neki, milyen típusú beavatkozást kapott, és megkérdezik a vizsgálat végpontjairól (fent említettük). A tanulmányi eredmények értékelőinek online kell kitölteniük az adatokat a Google Forms segítségével, és vissza kell küldeniük a vizsgálat vezetőjének.

  > Későbbi értékelések:

• A próbaidőszakhoz 3 új telefonszámot nyitnak meg.
• Minden résztvevő kap egy naplót, amely kifejezetten a tárgyaláshoz készült. Tartalmazza a betegeknek a beteg fájdalmával és egyéb tüneteivel kapcsolatos kérdéseit. A beteg 7 napig rögzíti a naplót.
• A résztvevőkkel telefonon 24 órában, 48 órában és 7 napon belül felvesszük a kapcsolatot, hogy összegyűjtsük a vizsgálat elsődleges és másodlagos céljait, és biztosítsuk a tünetek naplójának kitöltését.
• Az utóhívás előre meghatározott kérdésekkel van szabványosítva
• Ha szükséges, további telefonhívásra buzdítják a résztvevőket a tünetek naplójának kitöltésére.

A tárgyalás vége meghatározása

- A próba akkor ér véget, ha elérte a megcélzott mintanagyságot, és a nyomon követés befejeződött.

A résztvevők leállítása/kivonása a vizsgálati kezelésből:

• Minden résztvevőnek joga van bármikor, bármilyen okból kilépni a vizsgálatból.

• A vizsgálók a következő okok bármelyike ​​miatt megszakíthatják a résztvevőt a vizsgálatban:

  1. A vizsgálati protokoll be nem tartása a résztvevő részéről, jelentősebb adatok hiánya pl. a vizsgálat elsődleges végpontjának bejelentése.
  2. A vizsgálat folytatása károsítja a beteget
• A vizsgálatból való kilépés/megszakítás okát az esetbeszámoló űrlapon rögzítjük.
• Ha a résztvevő kilépésének oka a vizsgálati beavatkozásból származó nemkívánatos esemény, a résztvevő számára utóellenőrzési időpontot egyeztetnek a vizsgálatot végzőkkel.

• Ha a résztvevőről a véletlenszerű besorolást követően kiderül, hogy nem alkalmas a vizsgálatra, eltávolítják a vizsgálatból, és minden információja törlődik a vizsgálati adatbázisból.

  * A vizsgálati kezelés leírása: lásd a „Fegyverek és beavatkozások” részt

  * A vizsgálati kezelésnek való megfelelés:

• A résztvevőt megfigyelik, amint beveszi a vizsgálati gyógyszer egyszeri adagját, miután teljes körű tájékoztatáson alapuló beleegyezését adta.

  * A vizsgálati kezelés elérhetősége:

• A vizsgálati gyógyszereket a részt vevő kórházak biztosítják.

• A vizsgálati gyógyszerek a részt vevő kórházakban beszerezhetők.

  * Egyidejű gyógyszeres kezelés:

• A kezelőorvos a következő gyógyszerek bármelyikét írhatja fel:

  1. Antibiotikum, ha javallott

  2. Bármilyen egyéb javasolt kezelés, beleértve a Paracetamol-aszpirin-ibuprofent, gargle-t, Difflam-ot, cinket, gőzt és másokat.

     • Próba utáni kezelés:

• Az ED-ben a vizsgált gyógyszeres kezelést követően a résztvevők az AP normál orvosi ellátását követik.

  *Biztonsági jelentés:

• A glükokortikoidokat gyakran használják a sürgősségi osztályon. Nagyon jó biztonsági profillal rendelkeznek (10). Egy rövid glükokortikoid-kúra kisebb valószínűséggel okoz nemkívánatos eseményeket, és ha általában szisztémás glükokortikoidokkal történik, nem helyi glükokortikoidokkal (10). Tanulmányok kimutatták, hogy a szisztémás glükokortikoidok egyszeri adagjának alkalmazása akut pharyngitis esetén nem okozott jelentős nemkívánatos eseményeket, és nem jelentettek súlyos nemkívánatos eseményeket (7) (8).
• Bár fennáll a nemkívánatos események kialakulásának kockázata a porlasztott glükokortikoidok használatából eredően, a vizsgálatot végzők minden nemkívánatos eseményt dokumentálni fognak. A résztvevő által jelentett nemkívánatos események ok-okozati összefüggéseit megvizsgálják. Ezeket a vizsgálatokat orvosi képesítéssel rendelkező vizsgáló végzi. Az események súlyosságát a következő skálán értékelik: 1 = enyhe, 2 = közepes, 3 = súlyos.
• A résztvevőnek jogában áll visszalépni a tárgyalástól az általa elviselhetetlen nemkívánatos események miatt. Azokat a nemkívánatos eseményeket, amelyek miatt a résztvevő visszalép a vizsgálattól, a visszalépési űrlapon rögzítjük.

Statisztika:

- Az adatokat az EpiData@ szoftverben rögzítjük. Ezután az adatokat az SPSS@ szoftverrel elemzik. Az összes randomizált résztvevőt bevonják az elemzésbe, feltételezve, hogy a hiányzó adatok nem teljes körűen megoldhatók. A torokfájás teljes megszűnésének arányát 24 óra elteltével azoknál a résztvevőknél, akik porlasztott glükokortikoidokat kaptak, amelyekre ez a vizsgálat épül, logisztikus regressziós modell segítségével hasonlítjuk össze. Az esélyhányadost és azok 95%-os konfidencia intervallumát (CI) jelentik. A p-értéke

A tárgyalás megszüntetésének kritériumai:

A tárgyalás az alábbi esetekben szűnik meg:

- Ha a vizsgálati gyógyszerek károsnak tűnnek a résztvevőkre, pl. több esetben súlyos nemkívánatos eseményekről számoltak be

Minőségellenőrzési és minőségbiztosítási eljárások:

- A vizsgálat ennek a protokollnak megfelelően történik. Valamennyi nyomozó a rajt előtt képzésben részesül a tárgyalási eljárásról. A vizsgálatvezető feladata a vizsgálati protokollnak való megfelelés folyamatos ellenőrzése és az adatrögzítés.

Etika:

• A vizsgálatot három muszkáti kórházban fogják elvégezni. Két kórház az Armed Forced Hospital (AFH) égisze alatt, egy kórház pedig a Royal Oman Police Hospital (ROP). Az etikai jóváhagyást minden kórháztól külön-külön kérték ki, és jóváhagyták.
• A próbaszemélyzet gondoskodik a résztvevők anonimitásának megőrzéséről. A résztvevők adatait kórházi azonosítójuk (ID) azonosítja, pl. (AFH_ID szám). Minden adatot biztonságosan tárolunk, és csak a próbaszemélyzet férhet hozzá.

Pénzügy:

• Egy ilyen vizsgálat elvégzéséhez szponzorokra van szükség, akik segítenek a vizsgálat költségeinek fedezésében. A kutatók a javaslatot a következő intézményhez nyújtották be, amely anyagi támogatást keres: The Research Council Oman: státusz függőben
• A kutatók engedélyt kértek a részt vevő kórházaktól, hogy erőforrásaikat felhasználhassák a vizsgálat elvégzésére. A kutatók a vizsgálathoz szükséges összes gyógyszert és felszerelést megkapták a részt vevő kórházaktól.

Eredmény terjesztés:

- A tanulmány eredményét helyi konferenciákon és nemzetközi konferenciákon is bemutatjuk. A kutatók célja, hogy a tanulmányt egy jól ismert nemzetközi sürgősségi orvosi folyóiratban publikálják.