Esteróides inalados para faringite aguda. (ISAP)

Introdução:

A faringite aguda (PA) é uma patologia frequentemente diagnosticada nos Serviços de Urgência (SU). Nos Estados Unidos (EUA), ocorrem aproximadamente 12 milhões de visitas às instituições de saúde devido à faringite aguda(1). É definida como uma inflamação aguda da faringe e/ou amígdalas e o diagnóstico é feito clinicamente(2). Embora existam etiologias variáveis ​​para a PA, as infecções virais são as mais comuns(3). Os sintomas da AP variam em gravidade, mas o sintoma mais comum para o qual os pacientes procuram atendimento médico é a dor de garganta. O paciente pode queixar-se de febre, sintomas de gripe, odinofagia (dor ao engolir), dor no pescoço, má ingestão oral, náuseas e vômitos. Desses sintomas, cerca de 80% dos pacientes com PA estavam mais interessados ​​em aliviar a dor(4).

Diferentes abordagens foram sugeridas para controlar a dor AP. Está bem estabelecido que o acetaminofeno e o ibuprofeno orais são eficazes na redução da dor AP(5). Diferentes formas de terapias tópicas, como pastilhas/gotas, sprays para a garganta, gargarejos e chás, também estão disponíveis para aliviar a dor relacionada à AP. Não há evidências de que uma pastilha ou spray tópico em particular seja superior em eficácia(6).

Os glicocorticóides sistêmicos demonstraram ser eficazes na redução da dor de garganta por PA. Revisões sistêmicas e estudos de meta-análise mostraram que uma única dose de glicocorticóides sistêmicos diminui a dor em 24 horas em duas vezes e em 48 horas em 1,5 vezes(7) (8) em comparação com pacientes que não receberam esteróides. Um estudo publicado recentemente mostrou que o uso de glicocorticoides sistêmicos em faringites agudas menos graves resulta significativamente na resolução completa de uma dor de garganta em 48 horas(9).

Os glicocorticóides são medicamentos comumente usados ​​no departamento de emergência. Têm um perfil de segurança muito bom(10). Um curso curto de glicocorticoides tem menos probabilidade de resultar em eventos adversos (EA) e se ocorreu geralmente com glicocorticoides sistêmicos, não com glicocorticoides locais(10). Estudos demonstraram que o uso de uma única dose de glicocorticóides sistêmicos para faringite aguda não resultou em eventos adversos significativos e nenhum evento adverso grave foi relatado (7) (8).

O efeito dos glicocorticóides na PA pode ser atribuído às suas ações anti-inflamatórias. Eles habitam a formação dos mediadores pró-inflamatórios nas células endoteliais das vias aéreas. Isso diminuirá a reação inflamatória nas faringes, o que levará a uma redução na dor de garganta.

Até onde sabemos, não há estudos disponíveis analisando o papel dos glicocorticóides nebulizados no tratamento da PA infecciosa. Um Ensaio de Controle Randomizado (RCT) mostrou que o uso de dexametasona nebulizada diminui significativamente a incidência e a gravidade da dor de garganta pós-operatória em 2, 4, 8 e 12 horas(11). Não houve relato de complicação com o uso de dexametasona nebulizada(11). Apesar das evidências disponíveis sobre a eficácia dos glicocorticóides na faringite aguda, alguns médicos ainda relutam em prescrevê-los como terapia adjuvante.

Os pesquisadores levantaram a hipótese de que o uso de glicocorticóides locais (nebulização) reduzirá significativamente a dor de garganta em pacientes com PA. Os pesquisadores acreditam que o uso da via tópica para administrar glicocorticóides é mais conveniente para os médicos e tem menos chance de desenvolver efeitos adversos em comparação com os esteróides sistêmicos. Os investigadores pretendem investigar na população pediátrica e adulta ≥5 anos apresentando-se ao DE com PA se o uso de uma dose única de glicocorticoides nebulizados como adjuvante ao tratamento padrão de PA, em comparação com o placebo, leva à resolução completa ou melhora dos sintomas.

Objetivos.

• Objetivo primário:

  - Investigar em população pediátrica e adulta ≥5 anos apresentando-se ao DE com PA se o uso de uma dose única de glicocorticoides nebulizados como adjuvante ao tratamento padrão de PA em comparação com placebo leva a melhora significativa ou resolução completa da dor de garganta em 24 horas.

• Objetivos secundários:

Investigar se uma dose única de Glucocorticóides inalados em comparação com Placebo irá:

• Reduza a dor de garganta em 48 horas.
• Reduzir a ausência do trabalho ou da escola.
• Reduzir a incidência de internação hospitalar devido à complicação da dor de garganta em 7 dias.
• Reduzir a taxa de re-atendimento ao ED.

Metodologia

* Desenho do estudo: O estudo será um estudo de controle randomizado duplo-cego, multicêntrico. Haverá três braços; primeiro braço: Budesonida nebulizada, segundo braço: Dexametasona nebulizada e terceiro braço: placebo nebulizado com solução salina normal (NS). Os pacientes serão acompanhados por 7 dias por meio de ligações telefônicas para avaliação dos desfechos primários e secundários.

• População alvo:

  • Descrição geral dos participantes do estudo:

    • Pediatria e adulto com 5 anos ou mais que se apresentam ao pronto-socorro (SU) com faringite aguda (FA).
  • Critérios de inclusão e critérios de exclusão:

consulte a seção "Elegibilidade".

> O Número de Participantes: Até onde sabemos, a literatura disponível apenas sobre o uso de glicocorticoides sistêmicos na PA. Nenhum estudo disponível analisou o efeito de glicocorticóides nebulizados na dor de garganta AP. Portanto, os investigadores estão conduzindo um estudo piloto para observar o efeito dos glicocorticoides nebulizados e, a partir do resultado do estudo piloto, o tamanho da amostra será calculado.

O recrutamento para o estudo piloto já foi iniciado desde junho de 2019. É realizado em dois centros para 20 participantes em cada braço. Os investigadores usarão o mesmo protocolo (mencionado abaixo) tanto para o estudo piloto quanto para o estudo principal.

*Procedimentos de estudo:

> Consentimento informado: Após verificar a elegibilidade e a vontade do paciente em participar do estudo, um formulário de consentimento informado por escrito será entregue ao participante pelo médico responsável pela inscrição. O consentimento informado por escrito será enviado ao paciente para que ele possa lê-lo e uma apresentação verbal do formulário será realizada pelo prestador de cuidados. O formulário deve ser assinado pessoalmente pelo participante ou cuidador.

Detalhes sobre a natureza exata do estudo, as implicações do estudo e possíveis efeitos adversos serão incluídos nas apresentações verbais e no consentimento informado por escrito. O consentimento por escrito indicará claramente que o participante tem o direito de se retirar do estudo a qualquer momento e por qualquer motivo, sem prejuízo dos cuidados futuros.

> Triagem e avaliação de elegibilidade: Qualquer paciente que se apresente no pronto-socorro com dor de garganta deve ser examinado pela enfermeira ou médico da triagem quanto à elegibilidade do participante para o estudo. Uma folha de informações do participante será mantida na sala de triagem e na sala dos médicos. O médico assistente verificará a elegibilidade do paciente verificando os critérios de inclusão e exclusão. Qualquer paciente que não seja elegível para participar ou se recuse a participar será registrado no registro de triagem com os motivos de inelegibilidade ou recusa (se conhecidos) e não terá mais envolvimento no estudo.

Todos os pacientes que forem considerados elegíveis e aceitarem participar do estudo serão incluídos no estudo e prosseguirão para a avaliação inicial do estudo.

• Avaliação de teste de linha de base:

  • Assim que o participante for elegível para o estudo, o médico responsável pelo tratamento tomará as características basais.
  • O médico assistente explicará ao participante o processo do ensaio e as formas de registro dos dados. Ele/ela explicará ao participante como preencher o laticínio experimental que será fornecido a ele.
  • O médico assistente anotará o número de contato do participante e o informará que será chamado pelos investigadores do estudo no seguinte horário:
  • Às 24 horas, no dia 2 e no dia 7 após a inclusão no ensaio.
  • Também pode receber 1 ou 2 ligações para encorajar o paciente a concluir o estudo e para verificar a adesão do participante ao protocolo do estudo.
  • A folha de coleta de dados estará disponível online usando "Google Forms". O médico assistente deve preencher a folha de avaliação inicial dentro de 6 horas a partir da inclusão do participante no estudo e enviá-la online para o investigador principal.

  • Itens a serem coletados na planilha de coleta de dados de linha de base:

    • Fatores sociodemográficos:

      o Idade

      • Ganso
      • Fumar

    • Medicamentos:

      o Necessidade de antibióticos

      o Qualquer outro tratamento recomendado, incluindo paracetamol, ibuprofeno, gargarejo, zinco, vapor e outros.

    • Os sintomas incluirão:

      o Duração da dor de garganta e odinofagia

      o Presença ou ausência de tosse, voz rouca, coriza, febre nas últimas 24 horas

    • Os achados do exame clínico incluirão:

      o Presença de inflamação faríngea

      o Presença de amígdalas inflamadas sem folículos

      o Presença de amígdalas inflamadas com folículos purulentos

      o Presença de linfadenopatia cervical dolorosa

      • Temperatura e tipo de termômetro usado para medir
    • Swab de garganta para microscopia e cultura: a ser coletado no dia da apresentação.

    • Os itens preenchidos pelo paciente incluirão:

      • Classificações de dor de garganta, dor ao engolir e dificuldade para engolir usando o escore numérico de dor.

• Randomization:

  - Envelopes não transparentes lacrados com randomização bloqueada (3,6,9).

  - Os envelopes contêm um papel dobrado escrito nele o tipo de intervenção: como segue (Dexametasona, Budesonida ou Placebo).

  • Cada vez que o cuidador decide incluir um paciente no estudo, ele pega um envelope de acordo com a sequência de randomização e lê o conteúdo do mesmo.

• Cegueira:

  • Tanto os investigadores de acompanhamento (os avaliadores) quanto os pacientes serão cegos, mas não o médico assistente.
  • Método: todos os pacientes receberão nebulização de 8 mililitros (ml) de solução:

Para o grupo controle será administrado soro fisiológico placebo: dose 8 ml de soro fisiológico.

Nebulização de glicocorticóide para o grupo de intervenção: Dose de 8 ml dos medicamentos do estudo

• Depois que o médico assistente incluir um paciente no estudo, ele/ela enviará os dados do paciente ao investigador principal por meio de formulários on-line do Google. Os investigadores principais designarão outro investigador para entrar em contato com o paciente sem informar a ele o tipo de intervenção que o paciente recebeu e perguntar sobre os resultados finais do estudo (mencionados acima). Os avaliadores dos resultados do estudo deverão preencher os dados on-line usando o Google Forms e encaminhá-los de volta ao investigador principal do estudo.

  > Avaliações subsequentes:

• 3 novos números de telefone serão abertos para os testes.
• Cada participante receberá um diário que é projetado especificamente para o ensaio. Ele incluirá perguntas do paciente sobre a dor do paciente e outros sintomas. O paciente manterá o registro no diário por 7 dias.
• Os participantes serão contatados por telefone em 24 horas, 48 ​​horas e 7 dias para coletar os objetivos primários e secundários do estudo e garantir o preenchimento do diário de sintomas.
• A chamada de acompanhamento é padronizada com perguntas pré-especificadas
• Um telefonema adicional será feito, se necessário, para encorajar os participantes a preencher o diário de sintomas.

Definição de Fim do Teste

- O estudo termina quando o tamanho da amostra alvo é alcançado e o acompanhamento é concluído.

Descontinuação/retirada dos participantes do tratamento do estudo:

• Cada participante tem o direito de se retirar do estudo a qualquer momento e por qualquer motivo.

• Os investigadores podem descontinuar um participante do estudo por qualquer um dos seguintes motivos:

  1. Falha do participante em seguir o protocolo do estudo, falta de dados importantes, por exemplo relatando o desfecho primário do estudo.
  2. A continuação do estudo prejudicará o paciente
• O motivo da desistência/descontinuação do estudo será registrado no formulário de relato de caso.
• Se o motivo da retirada do participante for um evento adverso da intervenção do estudo, uma consulta de acompanhamento será marcada para o participante com os investigadores do estudo.

• Se o participante for considerado não elegível para o estudo após a randomização, ele/ela será removido do estudo e todas as suas informações serão removidas do banco de dados do estudo.

  * Descrição do Tratamento do Estudo: consulte a seção "Armas e Intervenções"

  * Conformidade com o Tratamento do Estudo:

• O participante será observado tomando a dose única da medicação do estudo depois de fornecer o consentimento informado completo.

  * Disponibilidade do Tratamento do Estudo:

• Os medicamentos do estudo serão fornecidos pelos hospitais participantes.

• Os medicamentos do estudo estão disponíveis nos hospitais participantes.

  * Medicação concomitante:

• O médico assistente pode prescrever qualquer um dos seguintes medicamentos:

  1. Antibióticos, se indicado

  2. Qualquer outro tratamento recomendado, incluindo paracetamol, aspirina, ibuprofeno, gargarejo, Difflam, zinco, vapor e outros.

     • Tratamento pós-teste:

• Após a administração da medicação do estudo em ED, os participantes seguem os cuidados médicos normais de AP.

  * Relatórios de segurança:

• Os glicocorticóides são comumente usados ​​no departamento de emergência. Têm um perfil de segurança muito bom(10). Um curso curto de glicocorticóides tem menos probabilidade de resultar em eventos adversos e se ocorreu geralmente com glicocorticóides sistêmicos, não com glicocorticóides locais (10). Estudos demonstraram que o uso de uma única dose de glicocorticóides sistêmicos para faringite aguda não resultou em eventos adversos significativos e nenhum evento adverso grave foi relatado (7) (8).
• Apesar do risco de desenvolvimento de eventos adversos secundários ao uso de glicocorticoides nebulizados, todos os eventos adversos serão documentados pelos investigadores do estudo. Quaisquer eventos adversos relatados pelo participante serão investigados quanto à causalidade. Essas investigações serão feitas por um investigador médico qualificado. A gravidade dos eventos será avaliada na seguinte escala: 1=leve, 2=moderado, 3=grave.
• Um participante tem o livre direito de se retirar do estudo devido ao que ele ou ela percebe como eventos adversos intoleráveis. Os eventos adversos que resultarem na desistência de um participante do estudo serão registrados no formulário de desistência.

Estatisticas:

- Os dados serão registrados no software EpiData@. Em seguida, os dados serão analisados ​​por meio do software SPSS@. Todos os participantes randomizados serão incluídos na análise, assumindo que não há resolução completa para dados ausentes. A proporção de resolução completa de uma dor de garganta em 24 horas naqueles participantes que receberam glicocorticóides nebulizados nos quais este estudo é baseado será comparada usando o modelo de regressão logística. A razão de chances e seu intervalo de confiança (IC) de 95% serão relatados. O valor p de

Critérios para o encerramento do julgamento:

O julgamento será encerrado nos seguintes casos:

- Se os medicamentos do estudo parecerem prejudiciais aos participantes, por ex. casos múltiplos relataram eventos adversos graves

Procedimentos de controle de qualidade e garantia de qualidade:

- O estudo será conduzido de acordo com este protocolo. Todos os investigadores receberão treinamento sobre o procedimento do ensaio antes do início. O investigador principal será responsável pelo monitoramento contínuo da conformidade com o protocolo do estudo e pelo registro dos dados.

Ética:

• O estudo será realizado em três hospitais em Mascate. Dois hospitais estão sob a égide do Armed Forced Hospital (AFH) e um hospital é o Royal Oman Police Hospital (ROP). A aprovação ética foi solicitada a cada hospital individualmente e eles a aprovaram.
• A equipe do estudo garantirá que o anonimato dos participantes seja mantido. Os detalhes dos participantes serão identificados pelo número de identificação do hospital (ID), por ex. (número AFH_ID). Todos os dados serão armazenados de forma segura e acessíveis apenas pela equipe do estudo.

Finança:

• Para realizar tal estudo, são necessários patrocinadores que nos ajudem a cobrir os custos do estudo. Os investigadores enviaram a proposta à seguinte instituição em busca de apoio financeiro: The Research Council Oman: status pendente
• Os investigadores pediram permissão aos hospitais participantes para utilizar seus recursos para conduzir o estudo. Os investigadores obtiveram todos os medicamentos e equipamentos do estudo dos hospitais participantes.

Divulgação de resultados:

- O resultado deste estudo será apresentado em conferências locais, bem como em conferências internacionais. Os investigadores terão como objetivo publicar o estudo em um conhecido jornal internacional de medicina de emergência.