Steroidi per via inalatoria per faringite acuta. (ISAP)

Introduzione:

La faringite acuta (AP) è una condizione comunemente diagnosticata nei Pronto Soccorso (DE). Negli Stati Uniti (USA), ci sono circa 12 milioni di visite alle istituzioni sanitarie a causa di faringite acuta(1). È definita come un'infiammazione acuta della faringe e/o delle tonsille e la diagnosi viene posta clinicamente(2). Sebbene esistano eziologie variabili per l'AP, le infezioni virali sono le più comuni(3). I sintomi di AP variano nella gravità, ma il sintomo più comune per il quale i pazienti cercano assistenza medica è il mal di gola. Il paziente può lamentare febbre, sintomi influenzali, odinofagia (deglutizione dolorosa), dolore al collo, scarsa assunzione orale, nausea e vomito. Di questi sintomi, circa l'80% dei pazienti con AP era maggiormente interessato ad alleviare il proprio dolore(4).

Diversi approcci sono stati suggeriti per controllare il dolore AP. È ben noto che il paracetamolo orale e l'ibuprofene sono efficaci nel ridurre il dolore AP(5). Sono disponibili anche diverse forme di terapie topiche come losanghe/gocce, spray per la gola, gargarismi e tè per alleviare il dolore correlato all'AP. Non ci sono prove che una particolare pastiglia o spray topico sia superiore in termini di efficacia(6).

I glucocorticoidi sistemici hanno dimostrato di essere efficaci nel ridurre il mal di gola AP. Revisioni sistemiche e studi di meta-analisi hanno mostrato che una singola dose di glucocorticoidi sistemici riduce il dolore entro 24 ore di due volte e dopo 48 ore di 1,5 volte (7) (8) rispetto ai pazienti che non hanno ricevuto steroidi. Uno studio recentemente pubblicato ha mostrato che l'uso di glucocorticoidi sistemici nella faringite acuta meno grave si traduce in una risoluzione completa del mal di gola in 48 ore(9).

I glucocorticoidi sono farmaci comunemente usati nel pronto soccorso. Hanno un ottimo profilo di sicurezza(10). È meno probabile che un breve ciclo di glucocorticoidi provochi eventi avversi (AE) e se si verifica di solito con glucocorticoidi sistemici, non con glucocorticoidi locali(10). Gli studi hanno dimostrato che l'uso di una singola dose di glucocorticoidi sistemici per la faringite acuta non ha provocato eventi avversi significativi e non sono stati segnalati eventi avversi gravi (7) (8).

L'effetto dei glucocorticoidi nell'AP può essere attribuito alle loro azioni antinfiammatorie. Abitano la formazione dei mediatori pro-infiammatori nelle cellule endoteliali delle vie aeree. Questo diminuirà la reazione infiammatoria alle faringi che porterà ad una riduzione del dolore alla gola.

A nostra conoscenza, nessuno studio disponibile sta esaminando il ruolo dei glucocorticoidi nebulizzati nel trattamento dell'AP infettiva. Uno studio di controllo randomizzato (RCT) ha mostrato che l'uso di desametasone nebulizzato riduce significativamente l'incidenza e la gravità del mal di gola postoperatorio a 2, 4, 8 e 12 ore(11). Non è stata segnalata alcuna complicanza dall'uso di desametasone nebulizzato(11). Nonostante le prove disponibili sull'efficacia dei glucocorticoidi nella faringite acuta, alcuni medici sono ancora riluttanti a prescriverlo come terapia aggiuntiva.

I ricercatori hanno ipotizzato che l'uso di glucocorticoidi locali (nebulizzazione) ridurrà significativamente il mal di gola nei pazienti con AP. I ricercatori ritengono che l'uso della via topica per somministrare glucocorticoidi sia più conveniente per i medici e abbia meno possibilità di sviluppare effetti avversi rispetto agli steroidi sistemici. Gli investigatori mirano a indagare nella popolazione pediatrica e adulta ≥5 anni che si presenta in DE con AP se l'uso di una singola dose di glucocorticoidi nebulizzati in aggiunta al trattamento AP standard, rispetto al placebo porta alla completa risoluzione o miglioramento dei sintomi.

Obiettivi:

• Obiettivo primario:

  - Indagare nella popolazione pediatrica e adulta ≥5 anni che si presenta in DE con AP se l'uso di una singola dose di glucocorticoidi nebulizzati in aggiunta al trattamento standard AP rispetto al placebo porta a un miglioramento significativo o alla completa risoluzione del mal di gola entro 24 ore.

• Obiettivi secondari:

Per verificare se una singola dose di glucocorticoidi per via inalatoria rispetto al placebo:

• Ridurre il mal di gola a 48 ore.
• Ridurre le assenze dal lavoro o dalla scuola.
• Ridurre l'incidenza di ricovero ospedaliero a causa della complicazione del mal di gola entro 7 giorni.
• Ridurre il tasso di ri-presenza al pronto soccorso.

Metodologia

* Disegno dello studio: lo studio sarà uno studio di controllo randomizzato multicentrico, in doppio cieco. Ci saranno tre braccia; primo braccio: Budesonide nebulizzato, secondo braccio: desametasone nebulizzato e terzo braccio: soluzione salina normale (NS) nebulizzata con placebo. I pazienti saranno seguiti per 7 giorni tramite telefonate per valutare gli esiti primari e secondari.

• Popolazione target:

  • Descrizione generale dei partecipanti alla prova:

    • Pediatria e adulti di età pari o superiore a 5 anni che si presentano al pronto soccorso (DE) con faringite acuta (AP).
  • Criteri di inclusione e criteri di esclusione:

fare riferimento alla sezione "Idoneità".

> Il numero di partecipanti: a nostra conoscenza, la letteratura disponibile riguarda solo l'uso di glucocorticoidi sistemici nell'AP. Nessuno studio disponibile ha esaminato l'effetto dei glucocorticoidi nebulizzati nel mal di gola AP. Pertanto, i ricercatori stanno conducendo uno studio pilota per esaminare l'effetto dei glucocorticoidi nebulizzati e dal risultato dello studio pilota verrà calcolata la dimensione del campione.

Il reclutamento per lo studio pilota è già iniziato da giugno 2019. È condotto in due centri per 20 partecipanti in ciascun braccio. Gli investigatori utilizzeranno lo stesso protocollo (menzionato di seguito) sia per lo studio pilota che per lo studio principale.

*Procedure di studio:

> Consenso informato: dopo aver verificato l'idoneità e la disponibilità del paziente a partecipare allo studio, il medico arruolante fornirà al partecipante un modulo di consenso informato scritto. Il consenso informato scritto sarà presentato al paziente in modo che possa leggerlo e una presentazione verbale del modulo sarà condotta dall'operatore sanitario. Il modulo deve essere firmato personalmente dal partecipante o dall'assistente.

I dettagli sull'esatta natura della sperimentazione, le implicazioni della sperimentazione ei possibili effetti avversi saranno inclusi sia nelle presentazioni verbali che nel consenso informato scritto. Il consenso scritto indicherà chiaramente che il partecipante ha il diritto di ritirarsi dallo studio in qualsiasi momento per qualsiasi motivo senza pregiudizio per le cure future.

> Screening e valutazione dell'ammissibilità: qualsiasi paziente che si è presentato al pronto soccorso con mal di gola deve essere sottoposto a screening dall'infermiere o dal medico del triage per l'idoneità del partecipante allo studio. Un foglio informativo per i partecipanti sarà conservato nella sala triage e nella stanza dei medici. Il medico curante verificherà l'idoneità del paziente verificando i criteri di inclusione ed esclusione. Qualsiasi paziente che non è idoneo a partecipare o rifiuta di partecipare verrà registrato nel registro dello screening con i motivi di ineleggibilità o rifiuto (se noti) e non sarà più coinvolto nello studio.

Tutti i pazienti che risultano idonei e accettano di partecipare allo studio saranno inclusi nello studio e procederanno alla valutazione dello studio di base.

• Valutazione della prova di base:

  • Una volta che il partecipante è idoneo per lo studio, il medico curante prenderà le caratteristiche di base.
  • Il medico curante spiegherà al partecipante l'iter della sperimentazione e le modalità di registrazione dei dati. Spiegherà al partecipante come riempire il caseificio di prova che verrà loro fornito.
  • Il medico curante prenderà il numero di contatto del partecipante e lo informerà che sarà chiamato dagli investigatori dello studio al seguente orario:
  • A 24 ore, il giorno 2 e il giorno 7 dopo l'inclusione nello studio.
  • Può anche ricevere 1 o 2 chiamate per incoraggiare il paziente a completare lo studio e per verificare la conformità del partecipante al protocollo dello studio.
  • La scheda di raccolta dati sarà disponibile online utilizzando "Moduli Google". Il medico curante è tenuto a compilare il foglio di valutazione di base entro 6 ore dall'inclusione del partecipante nello studio e inviarlo online al ricercatore principale.

  • Elementi da raccogliere nel foglio di raccolta dei dati di riferimento:

    • Fattori socio-demografici:

      o Età

      • Gander
      • Fumare

    • Farmaci:

      o Necessità di antibiotici

      o Qualsiasi altro trattamento consigliato, inclusi paracetamolo, ibuprofene, gargarismi, zinco, vapore e altri.

    • I sintomi includeranno:

      o Durata del mal di gola e dell'odinofagia

      o Presenza o assenza di tosse, voce rauca, raffreddore, febbre nelle ultime 24 ore

    • I risultati dell'esame clinico includeranno:

      o Presenza di infiammazione faringea

      o Presenza di tonsille infiammate senza follicoli

      o Presenza di tonsille infiammate con follicoli purulenti

      o Presenza di linfoadenopatia cervicale dolente

      • Temperatura e tipo di termometro utilizzato per la misurazione
    • Tampone faringeo per microscopia e coltura: da raccogliere il giorno della presentazione.

    • Gli elementi completati dal paziente includeranno:

      • Valutazioni di mal di gola, dolore alla deglutizione e difficoltà a deglutire utilizzando il punteggio numerico del dolore.

• Randomizzazione:

  - Buste sigillate non trasparenti con randomizzazione bloccata (3,6,9).

  - Le buste contengono un foglio piegato su cui è scritto il tipo di intervento: come segue (Desametasone, Budesonide o Placebo).

  • Ogni volta che l'operatore sanitario decide di includere un paziente nello studio, preleva una busta secondo la sequenza di randomizzazione e ne legge il contenuto.

• Accecante:

  • Sia gli investigatori di follow-up (i valutatori) che i pazienti saranno accecati, ma non il medico curante.
  • Metodo: tutti i pazienti riceveranno nebulizzazione di 8 millilitri (ml) di soluzione:

Per il gruppo di controllo verrà somministrata soluzione fisiologica placebo: dose 8 ml di soluzione fisiologica.

Nebulizzazione di glucocorticoidi per il gruppo di intervento: dose di 8 ml di farmaci in studio

• Dopo che il medico curante ha incluso un paziente nella sperimentazione, invierà i dati del paziente al ricercatore principale tramite moduli Google online. I ricercatori principali incaricheranno un altro ricercatore di contattare il paziente senza dirgli il tipo di intervento che il paziente ha ricevuto e chiedergli informazioni sugli esiti dell'endpoint dello studio (menzionati sopra). I valutatori dei risultati dello studio dovranno compilare i dati online utilizzando i moduli Google e inoltrarli al ricercatore principale dello studio.

  > Valutazioni successive:

• Saranno aperti 3 nuovi numeri di telefono per le prove.
• Ad ogni partecipante verrà fornito un diario appositamente progettato per la prova. Includerà domande del paziente sul dolore del paziente e altri sintomi. Il paziente manterrà la registrazione nel diario per 7 giorni.
• I partecipanti saranno contattati telefonicamente a 24 ore, 48 ore e 7 giorni per raccogliere lo studio obiettivi primari e secondari e per garantire il completamento del diario dei sintomi.
• La chiamata di follow-up è standardizzata con domande pre-specificate
• Se necessario, verrà effettuata un'ulteriore telefonata per incoraggiare i partecipanti a completare il diario dei sintomi.

Definizione di fine del processo

- La sperimentazione termina una volta raggiunta la dimensione del campione target e completato il follow-up.

Interruzione/ritiro dei partecipanti dal trattamento in studio:

• Ogni partecipante ha il diritto di ritirarsi dallo studio in qualsiasi momento per qualsiasi motivo.

• Gli investigatori possono interrompere un partecipante dallo studio per uno dei seguenti motivi:

  1. Mancato rispetto del protocollo dello studio da parte del partecipante, dati mancanti importanti, ad es. riportando l'endpoint primario dello studio.
  2. La continuazione dello studio danneggerà il paziente
• Il motivo del ritiro/interruzione dallo studio sarà registrato nel modulo di segnalazione del caso.
• Se il motivo del ritiro del partecipante è un evento avverso dall'intervento dello studio, sarà organizzato un appuntamento di follow-up per il partecipante con i ricercatori dello studio.

• Se il partecipante risulta non idoneo per la sperimentazione dopo la randomizzazione, verrà rimosso dalla sperimentazione e tutte le sue informazioni verranno rimosse dal database della sperimentazione.

  * Descrizione del trattamento in studio: fare riferimento alla sezione "Armi e interventi".

  * Conformità al trattamento in studio:

• Il partecipante verrà osservato mentre assume la singola dose del farmaco in studio dopo aver fornito il pieno consenso informato.

  * Disponibilità del Trattamento in Studio:

• I farmaci dello studio saranno forniti dagli ospedali partecipanti.

• I farmaci dello studio sono disponibili negli ospedali partecipanti.

  * Farmaci concomitanti:

• Il medico curante può prescrivere uno dei seguenti farmaci:

  1. Antibiotici, se indicati

  2. Qualsiasi altro trattamento consigliato, inclusi paracetamolo, aspirina, ibuprofene, gargarismi, Difflam, zinco, vapore e altri.

     • Trattamento post-processo:

• Dopo la somministrazione del farmaco in studio in ED, i partecipanti seguono le normali cure mediche di AP.

  *Report sulla sicurezza:

• I glucocorticoidi sono usati comunemente nel pronto soccorso. Hanno un ottimo profilo di sicurezza(10). È meno probabile che un breve ciclo di glucocorticoidi provochi eventi avversi e se si verifica di solito con glucocorticoidi sistemici, non con glucocorticoidi locali (10). Gli studi hanno dimostrato che l'uso di una singola dose di glucocorticoidi sistemici per la faringite acuta non ha provocato eventi avversi significativi e non sono stati segnalati eventi avversi gravi (7) (8).
• Sebbene il rischio di sviluppare eventi avversi secondari all'uso di glucocorticoidi nebulizzati, tutti gli eventi avversi saranno documentati dai ricercatori dello studio. Eventuali eventi avversi segnalati dal partecipante saranno esaminati per la causalità. Queste indagini saranno condotte da un investigatore medico qualificato. La gravità degli eventi sarà valutata sulla seguente scala: 1=lieve, 2=moderata, 3=grave.
• Un partecipante ha il libero diritto di ritirarsi dalla sperimentazione a causa di ciò che percepisce come eventi avversi intollerabili. Gli eventi avversi che comportano il ritiro di un partecipante dallo studio verranno registrati sul modulo di ritiro.

Statistiche:

- I dati verranno registrati nel software EpiData@. Quindi i dati verranno analizzati utilizzando il software SPSS@. Tutti i partecipanti randomizzati saranno inclusi nell'analisi, assumendo nessuna risoluzione completa per i dati mancanti. La percentuale di risoluzione completa di un mal di gola a 24 ore in quei partecipanti che hanno ricevuto glucocorticoidi nebulizzati su cui si basa questo studio verrà confrontata utilizzando il modello di regressione logistica. Verranno riportati gli odds ratio e il loro intervallo di confidenza al 95% (CI). Il valore p di

Criteri per la cessazione del processo:

Il processo sarà terminato in caso di quanto segue:

- Se i farmaci dello studio sembrano essere dannosi per i partecipanti, ad es. più casi hanno riportato eventi avversi gravi

Procedure di controllo qualità e assicurazione qualità:

- Lo studio sarà condotto secondo questo protocollo. Tutti gli investigatori riceveranno una formazione sulla procedura di prova prima dell'inizio. Il ricercatore principale sarà responsabile del monitoraggio continuo della conformità con il protocollo dello studio e la registrazione dei dati.

Etica:

• Lo studio sarà condotto in tre ospedali di Muscat. Due ospedali sono sotto l'egida dell'Armed Forced Hospital (AFH) e un ospedale è il Royal Oman Police Hospital (ROP). L'approvazione etica è stata chiesta individualmente da ciascun ospedale e l'hanno approvata.
• Il personale di prova si assicurerà che sia mantenuto l'anonimato dei partecipanti. I dettagli dei partecipanti saranno identificati dal numero di identificazione (ID) dell'ospedale, ad es. (Numero AFH_ID). Tutti i dati saranno archiviati in modo sicuro e accessibili solo al personale di prova.

Finanza:

• Per condurre uno studio del genere, sono necessari sponsor che ci aiutino a coprire i costi dello studio. Gli investigatori hanno presentato la proposta alla seguente istituzione in cerca di sostegno finanziario: The Research Council Oman: status pending
• I ricercatori hanno chiesto agli ospedali partecipanti il ​​permesso di utilizzare le proprie risorse per condurre lo studio. I ricercatori hanno ottenuto tutti i farmaci e le attrezzature dello studio dagli ospedali partecipanti.

Diffusione dei risultati:

- Il risultato di questo studio sarà presentato in conferenze locali e in conferenze internazionali. Gli investigatori mireranno a pubblicare lo studio in una nota rivista internazionale di medicina d'urgenza.