Ингаляционные стероиды при остром фарингите. (ISAP)

Введение:

Острый фарингит (ОП) является часто диагностируемым состоянием в отделениях неотложной помощи (ОПС). В Соединенных Штатах (США) примерно 12 миллионов обращений в медицинские учреждения по поводу острого фарингита(1). Он определяется как острое воспаление глотки и/или миндалин, и диагноз ставится клинически (2). Хотя существуют различные этиологии ОП, вирусные инфекции являются наиболее распространенными (3). Симптомы ОП различаются по степени тяжести, но наиболее частым симптомом, по поводу которого пациенты обращаются за медицинской помощью, является боль в горле. Пациент может жаловаться на лихорадку, симптомы гриппа, одинофагию (болезненное глотание), боль в шее, плохой прием внутрь, тошноту и рвоту. Из этих симптомов около 80% пациентов с ОП были больше заинтересованы в облегчении боли (4).

Были предложены различные подходы к контролю боли при ОП. Хорошо известно, что пероральный прием ацетаминофена и ибупрофена эффективен для уменьшения боли при ОП (5). Различные формы местной терапии, такие как леденцы/капли, спреи для горла, полоскания и чаи, также доступны для облегчения боли, связанной с AP. Нет никаких доказательств того, что конкретная пастилка или спрей для местного применения обладает большей эффективностью (6).

Было доказано, что системные глюкокортикоиды эффективны в уменьшении боли в горле при ОП. Системные обзоры и метаанализы показали, что однократная доза системных глюкокортикоидов уменьшает боль в течение 24 часов в два раза и через 48 часов в 1,5 раза (7) (8) по сравнению с пациентами, не получавшими стероиды. Недавно опубликованное исследование показало, что использование системных глюкокортикоидов при менее тяжелом остром фарингите приводит к полному исчезновению боли в горле через 48 часов (9).

Глюкокортикоиды обычно используются в отделении неотложной помощи. У них очень хороший профиль безопасности (10). Короткий курс глюкокортикоидов с меньшей вероятностью приведет к нежелательным явлениям (НЯ), и если они возникают, как правило, при системных, а не местных глюкокортикоидах (10). Исследования показали, что применение однократной дозы системных глюкокортикоидов при остром фарингите не приводило к значительным нежелательным явлениям, и о серьезных нежелательных явлениях не сообщалось (7) (8).

Эффект глюкокортикоидов при ОП можно объяснить их противовоспалительным действием. Они участвуют в образовании провоспалительных медиаторов в эндотелиальных клетках дыхательных путей. Это уменьшит воспалительную реакцию в глотке, что приведет к уменьшению боли в горле.

Насколько нам известно, нет доступных испытаний, посвященных роли небулайзерных глюкокортикоидов в лечении инфекционного ОП. Рандомизированное контрольное исследование (РКИ) показало, что использование распыляемого дексаметазона значительно снижает частоту и тяжесть послеоперационной боли в горле через 2, 4, 8 и 12 часов (11). Не было сообщений об осложнениях при использовании распыляемого дексаметазона (11). Несмотря на имеющиеся данные об эффективности глюкокортикоидов при остром фарингите, некоторые врачи все еще неохотно назначают их в качестве дополнительной терапии.

Исследователи предположили, что применение местных глюкокортикоидов (распыление) значительно уменьшит боль в горле у пациентов с ОП. Исследователи считают, что использование местного пути введения глюкокортикоидов более удобно для врачей и имеет меньше шансов на развитие побочных эффектов по сравнению с системными стероидами. Исследователи стремятся исследовать у детей и взрослых ≥5 лет, страдающих ЭД с ОП, приводит ли использование однократной дозы небулизированных глюкокортикоидов в качестве дополнения к стандартному лечению ОП по сравнению с плацебо к полному исчезновению или улучшению симптомов.

Цели:

• Основная цель:

  - Исследовать у детей и взрослых ≥5 лет, страдающих ЭД с ОП, если использование разовой дозы небулизированных глюкокортикоидов в качестве дополнения к стандартному лечению ОП по сравнению с плацебо приводит к значительному улучшению или полному исчезновению боли в горле в течение 24 часов.

• Второстепенные цели:

Чтобы выяснить, будет ли однократная доза ингаляционных глюкокортикоидов по сравнению с плацебо:

• Уменьшить боль в горле через 48 часов.
• Уменьшите отсутствие на работе или в школе.
• Снизить частоту госпитализаций в связи с осложнением ангины в течение 7 дней.
• Снизить уровень повторного обращения в отделение неотложной помощи.

Методология

* Дизайн исследования: исследование будет многоцентровым, двойным слепым рандомизированным контролируемым исследованием. Будет три руки; первая группа: распыленный будесонид, вторая группа: распыленный дексаметазон и третья группа: плацебо, распыленный физиологический раствор (NS). Пациенты будут находиться под наблюдением в течение 7 дней посредством телефонных звонков для оценки первичных и вторичных результатов.

• Целевая аудитория:

  • Общее описание участников испытания:

    • Дети и взрослые в возрасте 5 лет и старше, поступающие в отделение неотложной помощи (ОП) с острым фарингитом (ОП).
  • Критерии включения и критерии исключения:

обратитесь к разделу «Приемлемость».

> Количество участников: Насколько нам известно, доступная литература касается только применения системных глюкокортикоидов при ОП. В доступных исследованиях не изучалось влияние небулайзерных глюкокортикоидов на боль в горле при ОП. Поэтому исследователи проводят пилотное исследование, чтобы изучить эффект распыляемых глюкокортикоидов, и по результатам пилотного исследования будет рассчитан размер выборки.

Набор для участия в пилотном исследовании уже начался с июня 2019 года. Он проводится в двух центрах по 20 участников в каждой группе. Исследователи будут использовать один и тот же протокол (упомянутый ниже) как для пилотного, так и для основного исследования.

* Процедуры исследования:

> Информирование о согласии: после проверки соответствия требованиям и готовности пациента участвовать в исследовании регистрирующий врач предоставит участнику письменную форму информированного согласия. Письменное информированное согласие будет предоставлено пациенту, чтобы он / она мог его прочитать, а поставщик медицинских услуг проведет устную презентацию формы. Форма должна быть подписана участником или опекуном лично.

Подробная информация о точном характере испытания, последствиях испытания и возможных побочных эффектах будет включена как в устные презентации, так и в письменное информированное согласие. В письменном согласии будет четко указано, что участник имеет право выйти из исследования в любое время по любой причине без ущерба для будущего лечения.

> Скрининг и оценка приемлемости: любой пациент, поступивший в отделение неотложной помощи с болью в горле, должен пройти скрининг медицинской сестры или врача на предмет приемлемости участника для участия в исследовании. Информационный лист участника будет храниться в комнате сортировки и кабинете врача. Лечащий врач проверит соответствие пациента критериям включения и исключения. Любой пациент, который не имеет права участвовать или отказывается от участия, будет зарегистрирован в журнале скрининга с указанием причин неприемлемости или отказа (если они известны) и больше не будет участвовать в исследовании.

Все пациенты, которые признаны подходящими и согласны на участие в исследовании, будут включены в исследование и перейдут к исходной оценке исследования.

• Базовая оценка испытаний:

  • Как только участник подходит для участия в испытании, лечащий врач примет исходные характеристики.
  • Лечащий врач объяснит участнику процесс исследования и способы регистрации данных. Он/она объяснит участнику, как заполнить пробные молочные продукты, которые им будут предоставлены.
  • Лечащий врач возьмет контактный номер участника и сообщит ему/ей, что ему/ей позвонят исследователи исследования в следующее время:
  • Через 24 часа, на 2-й и 7-й день после включения в исследование.
  • Также может быть получен 1 или 2 звонка, чтобы побудить пациента завершить исследование и проверить соблюдение участником протокола исследования.
  • Лист сбора данных будет доступен онлайн с помощью «Google Forms». Лечащий врач должен заполнить лист исходной оценки в течение 6 часов с момента включения участника в исследование и отправить его через Интернет главному исследователю.

  • Элементы, которые должны быть собраны в листе сбора исходных данных:

    • Социально-демографические факторы:

      о Возраст

      • Гандер
      • Курение

    • Лекарства:

      о Потребность в антибиотиках

      o Любое другое рекомендуемое лечение, включая парацетамол, ибупрофен, полоскание, цинк, пар и другие.

    • Симптомы будут включать:

      о Продолжительность боли в горле и одинофагии

      o Наличие или отсутствие кашля, осиплости голоса, насморка, лихорадки за последние 24 часа.

    • Результаты клинического обследования будут включать:

      о Наличие воспаления глотки

      о Наличие воспаленных миндалин без фолликулов

      о Наличие воспаленных миндалин с гнойными фолликулами

      о Наличие нежной шейной лимфаденопатии

      • Температура и тип термометра, используемого для измерения
    • Мазок из горла для микроскопии и посева: должен быть взят в день обращения.

    • Задания, выполненные пациентом, будут включать:

      • Оценка болезненности горла, боли при глотании и затруднения при глотании с использованием числовой оценки боли.

• Рандомизация:

  - Запечатанные непрозрачные конверты с заблокированной рандомизацией (3,6,9).

  - Конверты содержат сложенную бумагу с указанием типа вмешательства: следующим образом (Дексаметазон, Будесонид или Плацебо).

  • Каждый раз, когда медицинский работник решает включить пациента в исследование, он/она берет конверт в соответствии с последовательностью рандомизации и читает его содержимое.

• Ослепление:

  • И последующие исследователи (оценщики), и пациенты будут ослеплены, но не лечащий врач.
  • Метод: все пациенты получат распыление 8 миллилитров (мл) раствора:

Контрольной группе будет вводиться физиологический раствор плацебо: доза 8 мл физиологического раствора.

Распыление глюкокортикоидов для группы вмешательства: доза 8 мл исследуемых препаратов.

• После включения пациента в исследование лечащий врач отправляет данные пациента главному исследователю через онлайн-формы Google. Главные исследователи назначат другого исследователя для связи с пациентом, не сообщая ему о типе вмешательства, полученного пациентом, и спросят его/ее о конечных результатах исследования (упомянутых выше). Эксперты по оценке результатов исследования должны будут заполнить данные онлайн с помощью Google Forms и отправить их обратно главному исследователю исследования.

  > Последующие оценки:

• 3 новых телефонных номера будут открыты для испытаний.
• Каждому участнику будет предоставлен дневник, специально предназначенный для испытания. Он будет включать вопросы пациента о боли пациента и других симптомах. Пациент будет вести записи в дневнике в течение 7 дней.
• С участниками свяжутся по телефону в течение 24 часов, 48 часов и 7 дней, чтобы определить основные и второстепенные цели исследования и обеспечить заполнение дневника симптомов.
• Последующий звонок стандартизирован с заранее заданными вопросами.
• При необходимости будет сделан дополнительный телефонный звонок, чтобы побудить участников заполнить дневник симптомов.

Определение окончания пробного периода

- Испытание завершается после достижения целевого размера выборки и завершения последующего наблюдения.

Прекращение/исключение участников из исследования Лечение:

• Каждый участник имеет право выйти из исследования в любое время по любой причине.

• Исследователи могут исключить участника из исследования по любой из следующих причин:

  1. Несоблюдение участником протокола исследования, серьезные недостающие данные, например. отчет о первичной конечной точке исследования.
  2. Продолжение исследования нанесет вред пациенту
• Причина отказа/прекращения участия в исследовании будет указана в форме истории болезни.
• Если причиной выхода участника из исследования является нежелательное явление, связанное с исследовательским вмешательством, для участника будет организована последующая встреча с исследователями исследования.

• Если после рандомизации будет установлено, что участник не соответствует требованиям для участия в испытании, он/она будет исключен из испытания, а вся его информация будет удалена из базы данных испытания.

  * Описание исследуемого лечения: см. раздел «Руководства и вмешательства».

  * Соответствие исследуемому лечению:

• После предоставления полного информированного согласия участник будет наблюдать за приемом разовой дозы исследуемого препарата.

  * Доступность лечения исследования:

• Лекарства для исследования будут поставляться участвующими больницами.

• Исследуемые препараты доступны в участвующих больницах.

  * Сопутствующее лечение:

• Лечащий врач может назначить любой из следующих препаратов:

  1. Антибиотики, по показаниям

  2. Любое другое рекомендуемое лечение, включая парацетамол, аспирин, ибупрофен, полоскание, диффлам, цинк, пар и другие.

     • Постпробное лечение:

• После введения исследуемого препарата в отделении неотложной помощи участники получают обычную медицинскую помощь при ОП.

  *Отчетность по безопасности:

• Глюкокортикоиды обычно используются в отделении неотложной помощи. У них очень хороший профиль безопасности (10). Короткий курс глюкокортикоидов с меньшей вероятностью приведет к побочным эффектам, и если они возникают, как правило, при системном, а не при местном применении глюкокортикоидов (10). Исследования показали, что применение однократной дозы системных глюкокортикоидов при остром фарингите не приводило к значительным нежелательным явлениям, и о серьезных нежелательных явлениях не сообщалось (7) (8).
• Несмотря на риск развития нежелательных явлений, вторичных по отношению к использованию небулайзерных глюкокортикоидов, все нежелательные явления будут документированы исследователями. Любые нежелательные явления, о которых сообщил участник, будут расследованы на предмет причинно-следственной связи. Эти исследования будут проводиться квалифицированным врачом. Тяжесть событий будет оцениваться по следующей шкале: 1 = легкая, 2 = умеренная, 3 = тяжелая.
• Участник имеет право отказаться от участия в исследовании из-за того, что он или она считает недопустимыми нежелательными явлениями. Неблагоприятные события, которые приводят к выходу участника из исследования, будут зарегистрированы в форме выхода.

Статистика:

- Данные будут записаны в программе EpiData@. Затем данные будут проанализированы с использованием программного обеспечения SPSS@. Все рандомизированные участники будут включены в анализ, при условии отсутствия полного разрешения отсутствующих данных. Доля полного разрешения боли в горле через 24 часа у тех участников, которые получали небулайзерные глюкокортикоиды, на которых основано это исследование, будет сравниваться с использованием модели логистической регрессии. Будет сообщено отношение шансов и их 95% доверительный интервал (ДИ). p-значение

Критерии прекращения судебного разбирательства:

Судебное разбирательство будет прекращено в следующих случаях:

- Если исследуемые лекарства кажутся вредными для участников, т.е. в нескольких случаях сообщалось о серьезных нежелательных явлениях

Процедуры контроля и обеспечения качества:

- Исследование будет проводиться по этому протоколу. Перед началом все следователи пройдут обучение процедуре судебного разбирательства. Главный исследователь будет нести ответственность за непрерывный мониторинг соблюдения протокола исследования и регистрацию данных.

Этика:

• Исследование будет проводиться в трех больницах Маската. Две больницы находятся в ведении Вооруженного госпиталя (AFH), а одна больница находится в ведении Королевского полицейского госпиталя Омана (ROP). Этическое одобрение было запрошено у каждой больницы индивидуально, и они его одобрили.
• Судебный персонал обеспечит сохранение анонимности участников. Детали участников будут идентифицированы их идентификационным номером больницы (ID), например. (номер AFH_ID). Все данные будут храниться в надежном месте и доступны только персоналу, проводящему испытания.

Финансы:

• Для проведения такого исследования нужны спонсоры, которые помогут нам покрыть расходы на исследование. Исследователи направили предложение в следующее учреждение, ищущее финансовой поддержки: Исследовательский совет Омана: статус находится на рассмотрении.
• Исследователи обратились к участвующим больницам за разрешением использовать их ресурсы для проведения исследования. Исследователи получили все лекарства и оборудование для исследования из участвующих больниц.

Распространение результатов:

- Результат этого исследования будет представлен на местных конференциях, а также на международных конференциях. Исследователи будут стремиться опубликовать исследование в известном международном журнале экстренной медицины.