Comparaison de différentes doses de dexmédétomidine avec de la bupivacaïne à faible dose dans la rachianesthésie sélective.

SYNOPSIS:

Comparaison de différentes doses de dexmédétomidine intrathécale en tant qu'additif à la bupivacaïne à faible dose (5 mg) dans la rachianesthésie sélective pour la résection transurétrale de la prostate chez les patients âgés.

Introduction:

La plupart des patients devant subir une résection transurétrale de la prostate sont des personnes âgées et présentent généralement des maladies cardiovasculaires, endocriniennes, rénales, cérébrales ou respiratoires, ce qui augmente leur risque de chirurgie et d'anesthésie. La rachianesthésie est la technique de choix dans la résection transurétrale de la prostate. Le problème majeur de la technique rachidienne est le risque d'hypotension. Dans la rachianesthésie due à un blocage sympathique, il existe une vasodilatation conduisant à une diminution du retour veineux qui est le principal facteur contributif à l'hypotension. 1 La rachianesthésie sélective, communément appelée bloc de selle, est définie comme "la pratique consistant à utiliser des doses minimales d'agents intrathécaux afin que seules les racines nerveuses alimentant une zone spécifique et seule la modalité qui nécessite d'être anesthésiée soient affectées". Ainsi, la rachianesthésie sélective est plus appropriée chez les patients âgés3 Bloc de selle paralysé des muscles pelviens et des racines nerveuses sacrées. Au fur et à mesure que le niveau de bloc est inférieur, le dérangement hémodynamique est moindre et les besoins en liquide sont également moindres. Il y a donc un risque minimum de surcharge circulatoire1 mais peut fournir une anesthésie chirurgicale insuffisante.5et peut également ne pas atteindre une durée prolongée d'analgésie postopératoire.2 La dexmédétomidine est un agoniste hautement sélectif des récepteurs alpha2-adrénergiques (α2-AR) récemment introduit dans la pratique de l'anesthésie. Il produit une sédation dose-dépendante, une anxiolyse et une analgésie (impliquant les sites rachidiens et supraspinaux) sans dépression respiratoire7. [2, 3,9-15] ayant pour effet d'améliorer la qualité des blocages sensoriels et moteurs et d'augmenter leur durée et de diminuer la dose d'anesthésique local utilisé par voie intrathécale Le Dex a été utilisé comme adjuvant à différents anesthésiques locaux chez l'homme avec diverses doses allant de 2,5 à 15 microgrammes, entraînant une amélioration de la qualité du blocage sensoriel et moteur, une augmentation de leur durée et une diminution de la dose d'anesthésie locale c utilisé.4

RAISONNEMENT:

Les caractéristiques d'un bloc rachidien varient en fonction de la dose d'anesthésique local et de l'adjuvant utilisé. La revue de la littérature n'a pas montré de comparaison de différentes doses de dexmédétomidine avec de la bupivacaïne à faible dose dans le bloc selle. La raison d'être de cette étude est de déterminer une dose optimale de dexmédétomidine qui, en combinaison avec de la bupivacaïne à faible dose, fournirait un bloc satisfaisant avec une stabilité hémodynamique. Cela serait bénéfique pour les patients devant subir une résection transurétrale de la prostate, car ces patients sont pour la plupart des personnes âgées présentant diverses comorbidités.

Objectif:

Évaluer et comparer les effets de deux doses de dexmédétomidine intrathécale (5 et 10 µgrammes) avec 5 mg de bupivacaïne hyperbare et 5 mg de bupivacaïne hyperbare seule dans le bloc de selle pour ,

• apparition et régression des temps de blocage sensoriel,
• bloc sensoriel de pointe,
• changements hémodynamiques,
• conditions chirurgicales adéquates
• durée de l'analgésie post-opératoire efficace

Définitions opérationnelles :

SIGNIFIE PRESSION ARTÉRIELLE:

La moyenne arithmétique de la pression artérielle dans la partie artérielle de la circulation, elle est calculée en ajoutant la lecture de la pression systolique à deux fois la lecture diastolique et en divisant la somme par 3.

enregistrer la pression artérielle et la fréquence cardiaque moyenne pour les deux groupes.

Conditions chirurgicales adéquates :

La hauteur du bloc sensoriel jusqu'à T12 et une relaxation adéquate des muscles du plancher pelvien seront considérées comme des conditions chirurgicales optimales.

Analgésie post-opératoire :

Le temps écoulé entre l'administration intrathécale du médicament et la demande d'une première analgésie de secours est considéré comme une période analgésique post-opératoire efficace.

Début du bloc sensoriel : le temps écoulé entre l'injection intrathécale de médicament et l'atteinte du niveau de bloc sensoriel le plus élevé serait étiqueté comme début du bloc sensoriel.

Régression du bloc sensoriel :

Temps écoulé entre l'injection intrathécale de médicament et la régression sensorielle à deux segments à partir du niveau sensoriel maximal.

Hypothèse : des doses plus élevées de dexmédétomdine avec de la bupivacaïne à faible dose prolongent davantage l'efficacité de l'analgésie postopératoire, par rapport à des doses trop faibles.

Matériaux et méthodes:

Conception de l'étude : essai contrôlé randomisé prospectif en simple aveugle. Cadre : Après approbation du comité d'éthique, cette étude sera menée au Département d'anesthésiologie et de l'unité de soins intensifs chirurgicaux, services Hospital Lahore.

Durée de l'étude: L'étude proposée sera achevée dans six mois après l'approbation du synopsis des services de l'institut des sciences médicales.

Taille de l'échantillon:

La taille de l'échantillon est calculée en prenant le temps moyen jusqu'à la régression à 2 segments en minutes à partir des données suivantes, 116 ± 20,1 contre 130 ± 15,5 Au seuil de signification d'alpha 5 %, niveau de confiance 90 % puissance de l'étude 80 % la taille estimée de l'échantillon est de 25 pour chaque groupe .

Critère d'intégration:

Sexe masculin, âge entre 50 et 70 ans et état physique des patients selon l'American Society of Anesthesiologist (ASA) : ASA classe I, II et III

Critère d'exclusion:

Contre-indications de la rachianesthésie, Patients prenant un traitement par agoniste ou antagoniste α2-adrénergique, Patients souffrant d'hypertension labile, de maladie cardiaque non contrôlée, de bloc cardiaque/arythmie, de troubles auto-immuns, Difficultés de communication, par ex. retard mental ou surdité et allergie au médicament ou aux anesthésiques locaux.

Modalités d'étude :

Soixante-quinze patients masculins âgés dans le groupe d'âge entre 55 et 75 ans et de grade I-III de l'American Society of Anesthesiologists subissant une résection transurétrale de la prostate seront inclus dans cette étude. À l'aide d'un tableau de nombres aléatoires généré par ordinateur, les patients seront inscrits dans l'un des deux groupes, Groupe I : recevra 5 mg de chlorhydrate de bupivacaïne hyperbare à 0,5 % (1 ml) avec 5 microgrammes de dexmédétomidine (1 ml). Le volume total de médicament sera de 2 ml.

Groupe II : recevra 10 μg de chlorhydrate de dexmédétomidine (1 ml) associé à 5 mg de chlorhydrate de bupivacaïne hyperbare à 0,5 %. Le volume total de médicament sera de 2 ml.

Groupe III : recevra 5 mg de bupivacaïne hyperbare à 0,5 % (1 ml) avec 1 ml de sline normale comme placebo.

Chaque patient recevra un numéro randomisé approprié attribué à son groupe en fonction du nombre, scellé et emballé dans des couvertures opaques et étiqueté avec le titre du projet, le nom de l'investigateur et le numéro de randomisation.

Une surveillance standard comprenant un électrocardiogramme, une oxymétrie de pouls et une pression artérielle non invasive sera attachée aux patients à leur arrivée au bloc opératoire. Les paramètres de base seront enregistrés et la surveillance sera lancée. L'accès intraveineux sera sécurisé à l'aide d'une canule de calibre 18. les patients seront amenés à se positionner en position assise pour l'institution du bloc de selle. Des précautions aseptiques complètes, y compris un nettoyage à la povidone iodée et un drapage, seront effectuées. L'espace intervertébral L3/L4 ou L4/L5 sera localisé. La peau recouvrant l'espace intervertébral après identification sera anesthésiée avec 3 ml de lidocaïne à 2 % à l'aide d'une aiguille hypodermique de calibre 22. La ponction lombaire sera effectuée à l'aide d'une aiguille spinale à pointe de crayon de calibre 23 ou 25 pour injecter l'agent de l'étude par voie intrathécale. Après avoir testé le reflux de liquide céphalo-rachidien, l'injectat intrathécal sera administré pendant environ dix secondes. L'aiguille spinale sera ensuite retirée et un pansement léger sera placé sur le site de ponction.

Les patients resteront en position assise pendant au moins 10 minutes, puis les patients seront allongés sur le dos. Le niveau de bloc sensoriel sera déterminé à l'aide du moyeu d'une aiguille stérile de calibre 22 dans la ligne médiane, et le niveau dermatomal sera évalué toutes les 2 minutes à partir de la fin de l'injection jusqu'à ce que le niveau sensoriel évalué soit resté stable pendant quatre évaluations consécutives. Les tests seront effectués toutes les 10 minutes par la suite jusqu'à ce qu'une régression à deux segments soit remarquée. Des tests supplémentaires seront effectués à des intervalles de 20 minutes dans la salle de réveil jusqu'à la régression de 2 segments à partir des niveaux sensoriels maximaux. La pression artérielle systolique, la pression artérielle diastolique et la fréquence cardiaque seront enregistrées toutes les 3 min pendant les 15 premières min suivant la rachianesthésie, puis toutes les 5 min jusqu'à la fin de l'intervention. L'hypotension (pression artérielle systolique <90 mmHg ou diminution de 30 % par rapport à la ligne de base) et la bradycardie (fréquence cardiaque <45 battements/min) seront traitées avec un bolus intraveineux de phényléphrine 50 microgrammes aliquotes et d'atropine 0,6 milligramme, respectivement. Les effets indésirables tels que nausées, vomissements, frissons, prurit, dépression respiratoire et symptômes neurologiques transitoires seront enregistrés. La durée de l'intervention sera notée. Les patients auraient pour instruction d'informer l'infirmière du personnel chaque fois qu'ils ressentiraient le besoin d'un analgésique. L'infirmière soignante notera l'heure de la première demande d'analgésique du patient dans les 24 heures suivant la chirurgie. Le toradol intraveineux 30 mg et le paracétamol intraveineux 1 gramme seraient les antalgiques de secours postopératoires.

Statistiques : L'analyse statistique sera effectuée par SPSS 20. Les données démographiques seront exprimées en moyenne ± SD. Le temps moyen d'apparition du bloc sensoriel, la régression à deux segments du bloc sensoriel et la durée de l'analgésie entre les groupes seront analysés par ANOVA à un facteur. Les mesures hémodynamiques seront analysées par des mesures répétées ANOVA. La comparaison intergroupe du niveau de blocage sensoriel sera effectuée par le test U de Mann Whitney. Une valeur de p <0,05 sera considérée comme significative.