Tap Block vs infiltration péritonéale après des chirurgies gynécologiques majeures

Tous les patients recevront une anesthésie générale standardisée avec une surveillance standard. L'anesthésie sera induite avec du tramadol intraveineux (IV) (1 milligramme/kg), du propofol (2 mg/kg) et de l'atracurium 0,5 mg/kg. L'anesthésie sera maintenue avec de l'oxygène/air (40:60) avec une MAC (concentration alvéolaire minimale) d'isoflurane.

Le bloc TAP sera réalisé pour les patients du groupe T avant l'incision chirurgicale à l'aide d'une échographie et sera réalisé par deux des anesthésistes qui font partie de cette étude. Le médicament à l'étude pour le bloc TAP sera constitué de deux seringues de 20 ml contenant de la bupivacaïne à 0,25 % sans aucun autre additif. Pour le groupe d'infiltration I, une seringue de 50 ml contiendra 25 ml de bupivacaïne à 0,5 % et 25 ml d'épinéphrine à 5 mics/ml. Ces solutions seront fabriquées sur place par l'anesthésiste et les médicaments de ces solutions seront fournis par l'unité d'essais cliniques. L'attribution aux groupes T, I et C se fera selon le bloc de randomisation expliqué précédemment. Pour le groupe T, la technique de bloc TAP guidé par US sera similaire à la méthode décrite par Hebbard et ses collègues ; (21) une sonde linéaire échographique sera positionnée sur la ligne médio-axillaire dans le plan axial à mi-chemin entre la crête iliaque et le rebord costal. La plaine abdominale transversale sera localisée sous guidage échographique. Une injection test d'un ml de la solution à l'étude sera autorisée pour confirmer l'emplacement de l'aiguille. Un total de 20 ml de solution d'étude sera injecté de chaque côté après aspiration pour éviter le placement intravasculaire. L'incision chirurgicale sera pratiquée après 20 minutes de TAP. Des doses supplémentaires de Tramadol 10 mg IV stat seront administrées en fonction des besoins (augmentation de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle supérieure à 20 % de la valeur initiale).

Vers la fin de la chirurgie, 50 ml de solution préparée par l'anesthésiste seront utilisés pour le groupe I. 50 ml de bupivicaïne à 0,25 % avec épinéphrine seront versés dans un pot de cuisine stérile, à partir duquel le chirurgien prélèvera la solution. Le chirurgien sera invité à pulvériser 10 ml de cette solution sur la poche de Douglas, 10 ml dans le péritoine, 10 ml dans la gaine du muscle droit et 20 ml dans la peau.

La quantité de bupivicaïne utilisée pour les groupes I et T est inférieure à la dose maximale sans danger qui est de 2,5 mg par kg. Des effets secondaires minimes sont signalés à l'aide d'une technique de bloc TAP guidé par ultrasons(22). Si un effet secondaire immédiat est noté lors de l'exécution de la technique, un traitement sera administré et le patient sera retiré de l'étude.

Le groupe témoin (C) recevra l'anesthésie et l'analgésie standard comme mentionné ci-dessus sans aucune technique de bloc nerveux.

Des antiémétiques prophylactiques sous forme d'ondansétron 4mg IV bloc statique et de paracétamol IV 15mg/kg seront administrés 30 minutes avant la fin de l'intervention et le diclofénac 100 mg suppositoire sera administré à la fin de l'intervention.

La surveillance de routine de la pression artérielle peropératoire, de la fréquence cardiaque (ligne de base, induction, incision chirurgicale et à intervalle de 10 minutes), des fluides et des médicaments administrés, du temps opératoire et de la perte de sang estimée sera enregistrée sur le dossier peropératoire.

Une fois l'intervention chirurgicale terminée, les patients seront transférés à l'unité de soins post-anesthésiques (USPA). Un schéma analgésique postopératoire standardisé, composé de diclofénac rectal régulier 100 mg toutes les 12 heures et de paracétamol oral 1000 mg toutes les 6 heures combiné avec IV PCIA Tramadol (pas de perfusion de base, dose bolus à la demande 15 mg, verrouillage 8 min), sera débuté à l'admission à la PACU pour les 3 groupes. La consommation totale de tramadol et les effets secondaires seront calculés au bout de 12 heures.