Soutien psychologique basé sur des suggestions positives (PSBPS) sur la morbidité en santé mentale et la fonction cognitive

Fond:

La morbidité psychologique est un problème de santé majeur chez les survivants d'une maladie grave sans intervention efficace pour atténuer son fardeau. La prévalence croissante des maladies graves combinée aux progrès de la médecine de soins intensifs a conduit à un nombre croissant de patients survivant à la sortie de l'hôpital. Cependant, la résolution d'une maladie grave n'est pas synonyme de la fin des luttes d'un patient. Les conséquences d'une maladie grave peuvent persister longtemps après le séjour aux soins intensifs et se manifester par un certain nombre de déficiences nouvelles ou aggravées de la santé physique, cognitive ou mentale appelées «syndrome de soins post-intensifs» ou PICS. Ces déficiences peuvent persister pendant des années et entraîner une augmentation des réhospitalisations, des coûts des soins de santé, une détérioration de la qualité de vie et une incapacité à retourner au travail. Ainsi, il existe un intérêt considérable à identifier les facteurs de causalité et à concevoir des interventions pour traiter, et idéalement prévenir, le PICS. Des travaux pionniers ont été réalisés dans le domaine de la réadaptation physique des patients en soins intensifs, démontrant non seulement la sécurité et la faisabilité, mais aussi l'amélioration des résultats physiques et cognitifs. D'autres ont identifié des facteurs de risque et des stratégies d'intervention pour le délire et les troubles cognitifs. Cependant, la prévention de la morbidité liée à la santé mentale reste sans réponse. Plus d'un tiers des survivants d'une maladie grave manifestent des symptômes d'anxiété, de dépression et de trouble de stress post-traumatique (SSPT) 6 à 12 mois après la sortie. Les taux signalés de survivants d'insuffisance respiratoire aiguë (IRA) ont été encore plus élevés, jusqu'à deux tiers d'entre eux connaissant des déficiences dans au moins un domaine psychiatrique, le plus souvent dans les trois, persistant pendant des années. Il n'y a pas d'interventions fondées sur des preuves disponibles pour prévenir ou traiter efficacement la morbidité de santé mentale chez ces patients. Malgré les taux stupéfiants de morbidité en santé mentale chez les survivants de maladies graves, la recherche sur le ciblage des mesures préventives à utiliser dans les soins intensifs avant le développement de symptômes psychologiques a suscité peu d'attention. La plupart des facteurs de risque connus tels que le sexe féminin, l'abus d'alcool, le chômage et la psychopathologie prémorbide ne sont pas modifiables. Parmi ceux qui peuvent être modifiés, les souvenirs d'expériences effrayantes et délirantes du séjour aux soins intensifs semblent être le facteur de risque le plus important. En effet, les symptômes psychiatriques tels que l'anxiété, la dépression et le SSPT peuvent être conceptualisés comme des troubles du contenu de la mémoire, dans lesquels la représentation neuronale de la composante émotionnelle du souvenir d'une expérience traumatique persiste au-delà de tout objectif adaptatif. Cela provoque une dérégulation du système de mémoire de la peur, entraînant une pathologie associée à une altération des fonctions cognitives, affectives et volitives. Une fois fixés, ces souvenirs délirants chargés d'émotion sont difficiles à traiter.

Pour être efficace, le soutien psychologique doit être fourni au début de la maladie grave avant que les souvenirs traumatisants ne deviennent permanents. On comprend très peu de choses sur la nature du dysfonctionnement psychologique pendant un séjour en soins intensifs, car l'état de maladie grave rend difficile l'évaluation et l'intervention psychologiques conventionnelles. En cas de maladie grave, le processus de réflexion change, devient littéral et trop sensible aux significations directes et secrètes des messages communiqués. Dans de tels états modifiés, les gens ont tendance à accepter les suggestions sans évaluation critique, s'ouvrant aux messages qui les aident à interpréter leur situation, le contenu de ces suggestions étant accepté comme une réalité subjective. Compte tenu de cette suggestibilité accrue, le Dr Varga et ses collègues en Hongrie ont adapté la suggestion thérapeutique au contexte des soins intensifs, l'appelant un soutien psychologique basé sur des suggestions positives (PSBPS). La suggestion thérapeutique est une intervention bien connue, utilisée depuis plus d'un siècle et pratiquée dans une grande variété de contextes médicaux, y compris l'anesthésie, la chirurgie, les soins palliatifs, les procédures de radiologie, la douleur chronique et les troubles de somatisation, ainsi que la pratique obstétricale et pédiatrique. Bien qu'un appel au choix conscient des mots avec les personnes gravement malades compte tenu de leur état hautement suggestible remonte à 1969, ce n'est que grâce aux travaux du Dr Varga et de ses collègues que l'effet de la suggestion positive a été évalué sur les résultats des personnes gravement malades. . Les auteurs ont estimé que ces patients pouvaient ressentir de la panique, une perte de contrôle et un manque d'intimité tout en étant entourés de technologies médicales complexes et en subissant des interventions principalement douloureuses et, par conséquent, subir un préjudice psychologique. Les patients gravement malades peuvent également percevoir le personnel qui effectue des interventions douloureuses comme un adversaire hostile, ce qui peut compliquer davantage les soins et nuire aux résultats. Ces patients ont également été vus développer un état d'impuissance acquise en raison de leur incapacité à contrôler leurs besoins physiologiques de base. Ces problèmes pourraient empêcher les patients de jouer un rôle actif pendant leur phase cruciale de rétablissement. Par conséquent, toute intervention psychologique réussie dans une unité de soins intensifs doit intégrer le patient dans l'équipe de soins en tant que partenaire précieux, chargé d'aider au rétablissement et de participer activement à la réadaptation. Les enquêteurs ont développé des suggestions spécifiques qui pourraient être utilisées textuellement pour les patients sous ventilation mécanique. L'intervention a été associée à un sevrage précoce de la ventilation et à une diminution du besoin de sédatifs et d'analgésiques. Une analyse ultérieure a démontré que le recadrage positif antérieur était le facteur le plus important, car les communications ultérieures plus longues n'amélioraient pas vraiment les résultats. En effet, la recherche sur la formation des souvenirs de peur démontre que l'on peut interférer avec le processus initial de conditionnement de la peur pendant la fenêtre temporelle où se produit la consolidation initiale de la mémoire. De plus, si des informations atténuantes sur un événement traumatique sont introduites pendant le temps suivant la formation de la mémoire et son rappel ultérieur, appelée fenêtre de reconsolidation, l'expérience émotionnelle de la mémoire peut essentiellement être réécrite. Par conséquent, une approche potentielle du traitement peut consister à interférer avec le processus initial de conditionnement de la peur en introduisant des informations atténuantes pendant la fenêtre temporelle lorsque la consolidation de la mémoire initiale se produit et également après son rappel initial. Cela peut potentiellement affaiblir ou empêcher la formation d'un souvenir émotionnel traumatique en façonnant positivement sa consolidation et sa reconsolidation, car à ce moment-là, les souvenirs sont labiles et susceptibles d'altération ; cependant, plus un souvenir est stocké longtemps dans le cerveau, plus il est difficile de le déstabiliser et de l'altérer, ce qui explique le manque d'efficacité des interventions ambulatoires. Pour les personnes gravement malades, cela signifierait introduire un soutien psychologique dès que possible après l'admission et le fournir en parallèle avec les soins médicaux en soins intensifs. Les études sur le PSBPS ont fourni des données préliminaires intrigantes pour une évaluation plus approfondie, car cette forme de thérapie comportementale peut être réalisée avec des patients quel que soit leur niveau de participation et peut donc être démarrée tôt dans le cours de soins intensifs, y compris pendant la sédation. Notamment, le traitement sémantique se poursuit dans un état de conscience altéré, certains patients se rappelant plus tard des choses qui leur ont été dites alors même qu'ils étaient dans le coma.

Méthodes :

Concevoir. Il s'agira d'un essai contrôlé, prospectif, randomisé, monocentrique à deux bras comparant l'effet du PSBPS à l'absence de PSBPS sur les résultats psychologiques et cliniques dans la population gravement malade. Le PSBPS sera administré par des doulas formés aux soins intensifs aux patients éligibles.

Les patients éligibles seront randomisés le plus tôt possible après avoir satisfait aux critères d'inclusion. Les patients seront randomisés 1: 1 pour une intervention par des doulas de soins intensifs ou un bras de non-intervention stratifié par emplacement de soins intensifs. L'intervention et les contrôles recevront des soins médicaux standard à la discrétion de l'équipe des soins intensifs. Le bras d'intervention recevra PSBPS dès que possible et continuera sur une base quotidienne. Les doulas des soins intensifs assureront également la liaison avec la famille, l'équipe et le personnel infirmier. Les groupes d'intervention et de soins standard rempliront des questionnaires de suivi mesurant les symptômes d'anxiété, de dépression, de stress aigu et de la fonction cognitive après la sortie de l'USI et à 3 mois de suivi par téléphone. Ces résultats du questionnaire ne seront pas consignés dans le dossier médical. L'intervention aura lieu une fois par jour. Tous les patients randomisés dans le bras d'intervention recevront la même intervention. La durée de l'intervention dépendra de la situation clinique, car dans notre expérience antérieure, il est parfois possible de passer plus de 20 minutes au chevet du patient, et parfois les patients ont des procédures et des tests contradictoires et l'intervention peut devoir être plus courte.

Stratégie de fidélisation : nous avons réduit la longueur et la fréquence des questionnaires afin de réduire le fardeau du patient. Nous prévoyons d'employer d'autres stratégies de rétention réussies décrites dans la littérature, telles que l'accent mis sur les avantages de l'étude, en faisant découvrir aux patients l'importance d'ajouter une touche humaniste précoce à un établissement de soins intensifs et en bénéficiant d'un bon fonctionnement, organisé et équipe de recherche de l'unité de recherche clinique sur l'anesthésie persistante qui emploierait des méthodes systématiques de contact avec le patient. La nature de notre intervention permettrait également aux patients de s'associer au personnel de recherche. Nous obtiendrons tous les numéros de téléphone disponibles permettant de joindre les participants afin de faciliter le suivi. De plus, les patients recevront une compensation financière après avoir rempli les questionnaires de suivi de 3 mois.

Taille et puissance de l'échantillon :

Une différence de 2 points dans HADS-A serait significative et pertinente à détecter sur la base d'études antérieures. Dans notre étude préliminaire, nous avons observé un score HADS-A initial moyen de 7,7 (SD = 3,9) après la sortie de l'USI. En supposant un écart type regroupé de 4,0, n = 64 patients par bras atteindraient une puissance de 80 % pour détecter une différence de 2 unités à l'aide d'un test t bilatéral à deux échantillons à alpha = 0,05. Au suivi, nous avons observé un score HADS-A moyen de 5,3 (SD = 4,0) ; en utilisant le même écart type regroupé, le calcul de la taille de l'échantillon est identique à la comparaison HADS-A de référence. Compte tenu du volume de patients observés dans les unités de soins intensifs de notre centre, de la disponibilité anticipée des doulas et du calendrier, nous pensons qu'une étude ciblant le recrutement de 64 patients par bras (128 au total) avec un suivi de 3 mois est réalisable. Pour ce faire, nous prévoyons de recruter jusqu'à ce que 182 patients (91 par bras) aient été randomisés et aient terminé l'évaluation HADS-A de base après la sortie de l'USI (en anticipant de manière prudente 30 % d'abandon à 3 mois, ce qui, selon nous, pourrait être réduit grâce à la stratégie de rétention). Cette taille d'échantillon fournit> 80% de puissance pour la comparaison de sortie précoce post-USI. Les critères d'évaluation secondaires supplémentaires incluent HADS-D, IES-R et MoCA au départ et à 3 mois. Les critères d'évaluation cliniques comprennent les jours sans ventilateur (jusqu'à 14 jours après la randomisation), les jours en soins intensifs et sans hôpital.

Les paramètres cliniques incluront tous les patients randomisés, même s'ils ne sont pas sortis vivants de l'USI. Dans l'ensemble, nous nous attendons à ce que cette taille d'échantillon fournisse une puissance suffisante pour l'analyse des résultats cliniques et psychologiques post-USI précoces et à 3 mois et, plus important encore, fournisse des données solides pour motiver une étude ultérieure multicentrique et bien alimentée sur le long terme. résultats cognitifs et cliniques.

Plan d'analyse : les caractéristiques démographiques seront résumées par la moyenne, la médiane, l'écart-type et l'IQR (variables continues) et les nombres et pourcentages (variables catégorielles). L'effet de l'intervention sur les résultats sera estimé à l'aide de l'ANCOVA avec ajustement pour les caractéristiques pertinentes de pré-randomisation identifiées dans nos études antérieures qui amélioreraient les estimations de puissance. Un test de somme des rangs de Wilcoxon non paramétrique peut être utilisé si nécessaire. Afin d'administrer l'intervention aux sujets chaque jour pendant leur séjour en USI, nous prévoyons que la plupart des sujets du bras d'intervention seront en contact avec > 1 doula pendant leur séjour en USI. Ainsi, nous ne prévoyons pas d'aborder la corrélation possible des réponses des patients découlant d'une expérience d'intervention partagée avec la même doula d'intervention. Cependant, dans le cas où nous observons que la plupart des patients du bras PSBPS reçoivent leur intervention d'une seule doula pendant toute la durée de leur séjour, des analyses de sensibilité supplémentaires peuvent être envisagées, telles qu'une analyse stratifiée. Les interactions avec les variables pertinentes, y compris le sexe et la race/ethnicité, seront évaluées pour déterminer si l'effet de l'intervention diffère dans les sous-groupes clés ; cependant, cette étude n'est pas spécifiquement alimentée pour détecter de tels effets. Nous prévoyons peu de données manquantes en ce qui concerne les caractéristiques démographiques des patients et les caractéristiques de base extraites du dossier de santé électronique (DSE). De même, les résultats cliniques, y compris les jours sans ventilateur et la durée du séjour, sont bien collectés dans le DSE. Pour les résultats cognitifs, la population de référence est constituée des patients sortis vivants de l'USI. Les évaluations de base peuvent être manquantes pour les sujets incapables de les compléter ou refusant de les compléter après la sortie de l'USI et les évaluations à 3 mois manquantes pour la mortalité des patients et la perte de suivi. Nous prévoyons que les évaluations de base manquantes seront rares, mais il est possible que ces données manquantes ne manquent pas au hasard (NMAR). L'analyse initiale utilisera des données de cas complètes et les analyses de sensibilité tiendront compte de l'imputation des données de base manquantes. L'imputation peut inclure l'imputation multiple dans le cadre du mécanisme manquant au hasard ainsi que l'imputation dans le pire des cas en supposant que NMAR, car ceux avec des données manquantes peuvent être plus susceptibles d'avoir des résultats médiocres (non observés). Les analyses des résultats à 3 mois se dérouleront de la même manière, car les évaluations à 3 mois manquantes peuvent également manquer de manière non aléatoire. L'analyse principale sera basée sur le principe de l'intention de traiter. Un p<0,05 bilatéral sera considéré comme statistiquement significatif.