Apoio Psicológico Baseado em Sugestões Positivas (PSBPS) sobre Morbidade em Saúde Mental e Função Cognitiva

Fundo:

A morbidade psicológica é um importante problema de saúde em sobreviventes de doenças críticas sem intervenção eficaz para mitigar sua carga. A crescente prevalência de doenças críticas combinada com os avanços na medicina intensiva levou a um número crescente de pacientes sobrevivendo até a alta hospitalar. No entanto, a resolução da doença crítica não equivale ao fim das lutas de um paciente. As consequências da doença crítica podem persistir por muito tempo após a permanência na UTI e se manifestar em uma série de prejuízos novos ou agravados na saúde física, cognitiva ou mental denominados "síndrome pós-cuidados intensivos" ou PICS. Tais deficiências podem persistir por anos e levar ao aumento de novas hospitalizações, custos de saúde, qualidade de vida prejudicada e incapacidade de retornar ao trabalho. Assim, há um interesse considerável em identificar fatores causais e planejar intervenções para tratar e, idealmente, prevenir PICS. Trabalho pioneiro tem sido feito no campo da reabilitação física de pacientes de UTI, demonstrando não apenas segurança e viabilidade, mas melhora nos resultados físicos e cognitivos. Outros identificaram fatores de risco e estratégias de intervenção para delirium e deficiências cognitivas. No entanto, a prevenção da morbidade da saúde mental permanece sem abordagem. Mais de um terço dos sobreviventes de doenças críticas manifestam sintomas de ansiedade, depressão e transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) 6 a 12 meses após a alta. As taxas relatadas para sobreviventes de insuficiência respiratória aguda (IRA) foram ainda maiores, com até dois terços apresentando prejuízos em pelo menos um domínio psiquiátrico, mais comumente em todos os três, persistindo por anos. Não há intervenções baseadas em evidências disponíveis para prevenir ou tratar efetivamente a morbidade da saúde mental em tais pacientes. Apesar das taxas surpreendentes de morbidade de saúde mental entre os sobreviventes de doenças críticas, a pesquisa sobre o direcionamento de medidas preventivas a serem empregadas na UTI antes do desenvolvimento de sintomas psicológicos ganhou pouca atenção. A maioria dos fatores de risco conhecidos, como sexo feminino, abuso de álcool, desemprego e psicopatologia pré-mórbida, não são modificáveis. Daqueles que podem ser modificados, memórias de experiências assustadoras e delirantes da internação na UTI parecem ser o fator de risco mais forte. De fato, sintomas psiquiátricos como ansiedade, depressão e TEPT podem ser conceituados como distúrbios do conteúdo da memória, em que a representação neural do componente emocional da memória de uma experiência traumática persiste além de qualquer propósito adaptativo. Isso causa desregulação no sistema de memória do medo, resultando em patologia associada a funções cognitivas, afetivas e volitivas prejudicadas. Uma vez definidas, essas memórias delirantes carregadas de emoção são difíceis de tratar.

Para ser eficaz, o apoio psicológico deve ser fornecido no início do curso da doença crítica, antes que as memórias traumáticas se tornem permanentes. Muito pouco se sabe sobre a natureza da disfunção psicológica durante uma internação na UTI, pois o estado de doença crítica torna desafiadora a avaliação e intervenção psicológica convencional. Na doença crítica, o processo de pensamento muda, tornando-se literal e excessivamente sensível aos significados diretos e ocultos das mensagens comunicadas. Nesses estados alterados, as pessoas tendem a aceitar sugestões sem avaliação crítica, tornando-se abertas a mensagens que as ajudem a interpretar sua situação, sendo o conteúdo dessas sugestões aceito como realidade subjetiva. Dada essa sugestionabilidade aumentada, o Dr. Varga e seus colegas na Hungria adaptaram a sugestão terapêutica ao cenário da UTI, chamando-a de suporte psicológico baseado em sugestões positivas (PSBPS). A sugestão terapêutica é uma intervenção bem conhecida que tem sido usada há mais de um século e praticada em uma ampla variedade de ambientes médicos, incluindo anestesia, cirurgia, cuidados paliativos, procedimentos radiológicos, dor crônica e distúrbios de somatização, bem como prática obstétrica e pediátrica. Embora um apelo à escolha consciente de palavras com os doentes críticos, devido ao seu estado altamente sugestionável, remonte a 1969, não foi até o trabalho do Dr. Varga e colegas que o efeito da sugestão positiva foi avaliado nos resultados dos doentes críticos. . Os autores sentiram que esses pacientes podem estar experimentando pânico, perda de controle e falta de privacidade enquanto estão cercados por tecnologia médica complexa e recebem principalmente intervenções dolorosas e, portanto, sofrem danos psicológicos. Pacientes gravemente enfermos também podem perceber a equipe que realiza intervenções dolorosas como um adversário hostil, o que pode complicar ainda mais o atendimento e prejudicar os resultados. Esses pacientes também desenvolveram um estado de desamparo aprendido devido à sua incapacidade de controlar as necessidades fisiológicas básicas. Esses problemas podem impedir que os pacientes assumam um papel ativo durante sua fase crucial de recuperação. Portanto, qualquer intervenção psicológica bem-sucedida em uma UTI deve incorporar o paciente à equipe de atendimento como um parceiro valioso, encarregado de auxiliar na recuperação e participar ativamente da reabilitação. Os investigadores desenvolveram sugestões específicas que poderiam ser usadas textualmente para pacientes em ventilação mecânica. A intervenção foi associada ao desmame precoce da ventilação e à diminuição da necessidade de sedativos e analgésicos. A análise subseqüente demonstrou que o reenquadramento positivo anterior foi o fator mais importante, já que as comunicações posteriores mais longas não melhoraram realmente o resultado. De fato, a pesquisa sobre a formação de memórias de medo demonstra que se pode interferir no processo inicial de condicionamento do medo durante a janela temporal quando ocorre a consolidação inicial da memória. Além disso, se informações atenuantes sobre um evento traumático forem introduzidas durante o tempo que se segue à formação da memória e sua subsequente recordação, denominada janela de reconsolidação, a experiência emocional da memória pode ser essencialmente reescrita. Portanto, uma abordagem potencial para o tratamento pode ser interferir no processo inicial de condicionamento do medo, introduzindo informações atenuantes durante a janela temporal quando ocorre a consolidação da memória inicial e também após sua recordação inicial. Isso pode potencialmente enfraquecer ou impedir a formação de uma memória emocional traumática ao moldar positivamente sua consolidação e reconsolidação, pois neste momento as memórias são instáveis ​​e suscetíveis a alterações; no entanto, quanto mais tempo uma memória é armazenada no cérebro, mais difícil é desestabilizá-la e alterá-la, explicando a falta de eficácia das intervenções ambulatoriais. Para os doentes graves, isso significaria introduzir apoio psicológico o mais rápido possível após a admissão e fornecê-lo paralelamente aos cuidados médicos na UTI. Estudos sobre PSBPS forneceram dados preliminares intrigantes para avaliação posterior, pois essa forma de terapia comportamental pode ser realizada com pacientes independentemente de seu nível de participação e, portanto, pode ser iniciada no início do curso na UTI, inclusive durante a sedação. Notavelmente, o processamento semântico continua em estados alterados de consciência, com alguns pacientes lembrando-se posteriormente de coisas ditas a eles mesmo enquanto estavam em coma.

Métodos:

Projeto. Este será um estudo controlado, prospectivo, randomizado e controlado de dois braços, comparando o efeito do PSBPS versus nenhum PSBPS nos resultados psicológicos e clínicos na população gravemente doente. PSBPS será administrado por doulas treinadas em UTI para pacientes elegíveis.

Os pacientes elegíveis serão randomizados o mais cedo possível após atender aos critérios de inclusão. Os pacientes serão randomizados 1:1 para intervenção por doulas de UTI ou braços de não intervenção estratificados por localização na UTI. Tanto a intervenção quanto os controles receberão cuidados médicos padrão a critério da equipe da UTI. O braço de intervenção receberá PSBPS assim que possível e continuará diariamente. As doulas da UTI também farão a ligação com a família, a equipe e a equipe de enfermagem. Ambos os braços de intervenção e padrão de atendimento completarão questionários de acompanhamento medindo sintomas de ansiedade, depressão, estresse agudo e função cognitiva após a alta da UTI e em 3 meses de acompanhamento por telefone. Esses resultados do questionário não serão inseridos no prontuário médico. A intervenção acontecerá uma vez por dia. Todos os pacientes randomizados para o braço de intervenção receberão a mesma intervenção. A duração da intervenção dependerá da situação clínica, pois em nossa experiência anterior às vezes é possível passar mais de 20 minutos à beira do leito e, às vezes, os pacientes têm procedimentos e testes conflitantes e a intervenção pode precisar ser mais curta.

Estratégia de retenção: Minimizamos o comprimento e a frequência do questionário para reduzir a sobrecarga do paciente. Planejamos empregar estratégias adicionais de retenção bem-sucedidas descritas na literatura, como enfatizar os benefícios do estudo, fazer com que os pacientes experimentem a importância de adicionar um toque humanístico precoce a um ambiente de cuidados intensivos e ter o benefício de um ambiente funcional, organizado e equipe de pesquisa da unidade de pesquisa clínica em anestesia persistente que empregaria métodos sistemáticos de contato com o paciente. A natureza de nossa intervenção também permitiria que os pacientes fizessem parceria com a equipe de pesquisa. Obteremos todos os números de telefone disponíveis pelos quais o participante pode ser contatado para facilitar o acompanhamento. Além disso, os pacientes receberão compensação financeira após completar os questionários de acompanhamento de 3 meses.

Tamanho e poder da amostra:

Uma diferença de 2 pontos no HADS-A seria significativa e relevante para detectar com base em estudos anteriores. Em nosso estudo preliminar, observamos uma pontuação HADS-A basal média de 7,7 (DP = 3,9) após a alta da UTI. Assumindo um desvio padrão combinado de 4,0, n=64 pacientes por braço atingiriam 80% de poder para detectar uma diferença de 2 unidades usando um teste t bilateral de duas amostras em alfa=0,05. No seguimento, observamos um escore HADS-A médio de 5,3 (DP = 4,0); usando o mesmo desvio padrão agrupado, o cálculo do tamanho da amostra é idêntico à comparação HADS-A da linha de base. Dado o volume de pacientes observados em UTIs em nosso centro, disponibilidade antecipada de doulas e cronograma, acreditamos que um estudo visando a inscrição de 64 pacientes por braço (128 no total) com acompanhamento de 3 meses é viável. Para conseguir isso, planejamos inscrever até que 182 pacientes (91 por braço) tenham sido randomizados e tenham concluído a avaliação HADS-A basal pós-alta da UTI (antecipando conservadoramente 30% de abandono em 3 meses, o que achamos que pode ser reduzido através do estratégia de retenção). Esse tamanho de amostra fornece poder >80% para a comparação precoce pós-alta da UTI. Os endpoints secundários adicionais incluem HADS-D, IES-R e MoCA na linha de base e 3 meses. Os desfechos clínicos incluem dias sem ventilador (até 14 dias após a randomização), dias sem UTI e hospital.

Os desfechos clínicos incluirão todos os pacientes randomizados, mesmo que não tenham alta com vida da UTI. No geral, esperamos que esse tamanho de amostra forneça poder adequado para a análise dos resultados clínicos e psicológicos pós-UTI e de 3 meses e, mais importante, forneça dados sólidos para motivar um estudo subsequente multicêntrico e bem alimentado de longo prazo resultados cognitivos e clínicos.

Plano de análise: As características demográficas serão resumidas por média, mediana, DP e IQR (variáveis ​​contínuas) e contagens e percentuais (variáveis ​​categóricas). O efeito da intervenção nos resultados será estimado usando ANCOVA com ajuste para características relevantes de pré-randomização identificadas em nossos estudos anteriores que melhorariam as estimativas de poder. Um teste não paramétrico de Wilcoxon rank-sum pode ser usado, se apropriado. Para administrar a intervenção aos sujeitos a cada dia enquanto estiverem na UTI, prevemos que a maioria dos sujeitos no grupo de intervenção terá contato com > 1 doula durante sua permanência na UTI. Assim, não pretendemos abordar a possível correlação de respostas do paciente decorrente de uma experiência de intervenção compartilhada com a mesma doula de intervenção. No entanto, no caso de observarmos que a maioria dos pacientes no braço PSBPS recebe sua intervenção de uma única doula durante toda a sua estadia, análises de sensibilidade adicionais podem ser consideradas, como uma análise estratificada. As interações com variáveis ​​relevantes, incluindo sexo e raça/etnia, serão avaliadas para determinar se o efeito da intervenção difere em subgrupos-chave; no entanto, este estudo não tem poder específico para detectar tais efeitos. Prevemos poucos dados ausentes com relação à demografia do paciente e às características basais extraídas do registro eletrônico de saúde (EHR). Da mesma forma, os resultados clínicos, incluindo dias sem ventilador e duração da internação, são bem coletados no EHR. Para desfechos cognitivos, a população de referência são os pacientes que receberam alta com vida da UTI. As avaliações iniciais podem estar faltando para indivíduos incapazes de completá-las ou se recusarem a completá-las após a alta da UTI e avaliações de 3 meses ausentes para mortalidade do paciente e perda de acompanhamento. Prevemos que as avaliações de linha de base ausentes serão raras, mas é possível que esses dados ausentes não sejam perdidos aleatoriamente (NMAR). A análise inicial usará dados de caso completos e as análises de sensibilidade considerarão a imputação de dados de linha de base ausentes. A imputação pode incluir imputação múltipla sob o mecanismo aleatório aleatório, bem como imputação de pior caso, assumindo NMAR, pois aqueles com dados ausentes podem ter maior probabilidade de ter resultados ruins (não observados). As análises dos resultados de 3 meses prosseguirão de maneira semelhante, pois as avaliações de 3 meses ausentes também podem estar ausentes, não aleatoriamente. A análise primária será baseada no princípio de intenção de tratar. Um p<0,05 bicaudal será considerado estatisticamente significativo.