Apoyo Psicológico Basado en Sugerencias Positivas (PSBPS) en Salud Mental Morbilidad y Función Cognitiva

Fondo:

La morbilidad psicológica es un problema de salud importante en los sobrevivientes de enfermedades críticas sin una intervención efectiva para mitigar su carga. La creciente prevalencia de enfermedades críticas combinada con los avances en la medicina de cuidados intensivos ha llevado a un número creciente de pacientes que sobreviven al alta hospitalaria. Sin embargo, la resolución de una enfermedad crítica no equivale al final de las luchas de un paciente. Las consecuencias de una enfermedad crítica pueden persistir mucho después de la estancia en la UCI y manifestarse en una serie de deterioros nuevos o que empeoran en la salud física, cognitiva o mental denominados "síndrome posterior a cuidados intensivos" o PICS. Dichos impedimentos pueden persistir durante años y conducir a una mayor rehospitalización, costos de atención médica, deterioro de la calidad de vida e incapacidad para regresar al trabajo. Por lo tanto, existe un interés considerable en identificar los factores causales y diseñar intervenciones para tratar, e idealmente prevenir, el PICS. Se ha realizado un trabajo pionero en el campo de la rehabilitación física de los pacientes de la UCI, demostrando no solo seguridad y viabilidad, sino también mejoras en los resultados físicos y cognitivos. Otros han identificado factores de riesgo y estrategias de intervención para el delirio y las deficiencias cognitivas. Sin embargo, la prevención de la morbilidad de la salud mental sigue sin abordarse. Más de un tercio de los sobrevivientes de enfermedades críticas manifiestan síntomas de ansiedad, depresión y trastorno de estrés postraumático (TEPT) de 6 a 12 meses después del alta. Las tasas informadas de sobrevivientes de insuficiencia respiratoria aguda (ARF) han sido aún más altas, con hasta dos tercios experimentando deficiencias en al menos un dominio psiquiátrico, más comúnmente en los tres, que persisten durante años. No hay intervenciones basadas en evidencia disponibles para prevenir o tratar de manera efectiva la morbilidad de salud mental en dichos pacientes. A pesar de las asombrosas tasas de morbilidad de salud mental entre los sobrevivientes de enfermedades críticas, la investigación sobre cómo enfocar las medidas preventivas que se emplearán en la UCI antes del desarrollo de síntomas psicológicos ha recibido escasa atención. La mayoría de los factores de riesgo conocidos, como el sexo femenino, el abuso de alcohol, el desempleo y la psicopatología premórbida, no son modificables. De los que pueden modificarse, los recuerdos de experiencias aterradoras y delirantes de la estancia en la UCI parecen ser el factor de riesgo más fuerte. De hecho, los síntomas psiquiátricos como la ansiedad, la depresión y el TEPT pueden conceptualizarse como trastornos del contenido de la memoria, en los que la representación neuronal del componente emocional del recuerdo de una experiencia traumática persiste más allá de cualquier propósito adaptativo. Esto provoca una desregulación en el sistema de memoria del miedo, lo que da como resultado una patología asociada con funciones cognitivas, afectivas y volitivas deterioradas. Una vez establecidos, estos recuerdos delirantes cargados de emociones son difíciles de tratar.

Para que sea efectivo, el apoyo psicológico debe brindarse temprano en el curso de una enfermedad crítica antes de que los recuerdos traumáticos se vuelvan permanentes. Se sabe muy poco acerca de la naturaleza de la disfunción psicológica durante una estadía en la UCI, ya que el estado de enfermedad crítica hace que la evaluación y la intervención psicológicas convencionales sean un desafío. En la enfermedad crítica, el proceso de pensamiento cambia, volviéndose literal y demasiado sensible a los significados directos y encubiertos de los mensajes comunicados. En tales estados alterados, las personas tienden a aceptar sugerencias sin una evaluación crítica, abriéndose a mensajes que les ayuden a interpretar su situación, aceptando el contenido de tales sugerencias como una realidad subjetiva. Dada esta mayor sugestionabilidad, el Dr. Varga y sus colegas en Hungría adaptaron la sugerencia terapéutica al entorno de la UCI, llamándola apoyo psicológico basado en sugerencias positivas (PSBPS). La sugerencia terapéutica es una intervención bien conocida que se ha utilizado durante un siglo y se ha practicado en una amplia variedad de entornos médicos que incluyen anestesia, cirugía, cuidados paliativos, procedimientos radiológicos, dolor crónico y trastornos de somatización, así como en la práctica obstétrica y pediátrica. Aunque un llamado a la elección consciente de palabras con los enfermos críticos dado su estado altamente sugestionable se remonta a 1969, no fue hasta el trabajo del Dr. Varga y sus colegas que se evaluó el efecto de la sugestión positiva en los resultados de los enfermos críticos. . Los autores sintieron que tales pacientes pueden experimentar pánico, pérdida de control y falta de privacidad mientras están rodeados de tecnología médica compleja y reciben intervenciones en su mayoría dolorosas y, por lo tanto, experimentan daño psicológico. Los pacientes en estado crítico también pueden percibir al personal que realiza intervenciones dolorosas como un adversario hostil, lo que puede complicar aún más la atención y perjudicar los resultados. También se ha visto que estos pacientes desarrollan un estado de indefensión aprendida debido a su incapacidad para controlar las necesidades fisiológicas básicas. Estos problemas podrían impedir que los pacientes desempeñen un papel activo durante su fase crucial de recuperación. Por lo tanto, cualquier intervención psicológica exitosa en un entorno de UCI debe incorporar al paciente al equipo de atención como un socio valioso, encargado de ayudar en la recuperación y participar activamente en la rehabilitación. Los investigadores han desarrollado sugerencias específicas que podrían usarse textualmente para pacientes con ventilación mecánica. La intervención se ha asociado con un destete más temprano de la ventilación y una menor necesidad de sedantes y analgésicos. El análisis posterior demostró que el reencuadre positivo anterior era el factor más importante, ya que las comunicaciones posteriores más largas no mejoraron realmente el resultado. De hecho, la investigación sobre la formación de recuerdos de miedo demuestra que uno puede interferir con el proceso inicial de condicionamiento del miedo durante la ventana temporal cuando ocurre la consolidación de la memoria inicial. Además, si se introduce información atenuante sobre un evento traumático durante el tiempo que sigue a la formación de la memoria y su recuperación posterior, llamada ventana de reconsolidación, la experiencia emocional de la memoria puede esencialmente reescribirse. Por lo tanto, un enfoque potencial para el tratamiento puede ser interferir con el proceso inicial de condicionamiento del miedo mediante la introducción de información atenuante durante la ventana temporal cuando se produce la consolidación del recuerdo inicial y también después de su recuerdo inicial. Esto puede potencialmente debilitar o prevenir la formación de un recuerdo emocional traumático al moldear positivamente su consolidación y reconsolidación, porque en este momento los recuerdos son lábiles y susceptibles de alteración; sin embargo, cuanto más tiempo se almacena un recuerdo en el cerebro, más difícil es desestabilizarlo y alterarlo, lo que explica la falta de efectividad de las intervenciones ambulatorias. Para los enfermos graves, esto significaría introducir apoyo psicológico tan pronto como sea posible tras el ingreso y proporcionarlo en paralelo con la atención médica en la UCI. Los estudios sobre PSBPS proporcionaron datos preliminares intrigantes para una evaluación adicional, ya que esta forma de terapia conductual se puede realizar con pacientes independientemente de su nivel de participación y, por lo tanto, se puede iniciar temprano en el curso de la UCI, incluso durante la sedación. En particular, el procesamiento semántico continúa en estados alterados de conciencia, y algunos pacientes recuerdan más tarde las cosas que les dijeron incluso cuando estaban en coma.

Métodos:

Diseño. Este será un ensayo controlado, prospectivo, aleatorizado y de un solo centro de dos brazos que comparará el efecto de PSBPS versus ningún PSBPS en los resultados psicológicos y clínicos en la población críticamente enferma. El PSBPS será administrado por doulas capacitadas de la UCI a los pacientes elegibles.

Los pacientes elegibles serán aleatorizados lo antes posible después de cumplir con los criterios de inclusión. Los pacientes serán aleatorizados 1:1 a la intervención por doulas de la UCI o brazos de no intervención estratificados por ubicación de la UCI. Tanto la intervención como los controles recibirán atención médica estándar a criterio del equipo de la UCI. El brazo de intervención recibirá PSBPS tan pronto como sea posible y continuará diariamente. Las doulas de la UCI también servirán de enlace con la familia, el equipo y el personal de enfermería. Tanto los brazos de intervención como los de atención estándar completarán cuestionarios de seguimiento que miden los síntomas de ansiedad, depresión, estrés agudo y función cognitiva después del alta de la UCI y a los 3 meses de seguimiento por teléfono. Los resultados de estos cuestionarios no se incluirán en la historia clínica. La intervención se realizará una vez al día. Todos los pacientes aleatorizados al brazo de intervención recibirán la misma intervención. La duración de la intervención dependerá de la situación clínica, ya que en nuestra experiencia previa a veces es posible pasar más de 20 minutos junto a la cama y, a veces, los pacientes tienen procedimientos y pruebas contradictorios y es posible que la intervención deba ser más corta.

Estrategia de retención: hemos minimizado la longitud y la frecuencia del cuestionario para reducir la carga del paciente. Planeamos emplear estrategias de retención exitosas adicionales descritas en la literatura, como enfatizar los beneficios del estudio, hacer que los pacientes experimenten la importancia de agregar un toque humanístico temprano a un entorno de cuidados intensivos y tener el beneficio de un buen funcionamiento, organizado y equipo de investigación de la unidad de investigación clínica de anestesia persistente que emplearía métodos sistemáticos de contacto con el paciente. La naturaleza de nuestra intervención también permitiría a los pacientes asociarse con el personal de investigación. Obtendremos todos los números de teléfono disponibles mediante los cuales se puede contactar al participante para facilitar el seguimiento. Además, los pacientes recibirán una compensación financiera después de completar los cuestionarios de seguimiento de 3 meses.

Tamaño de muestra y potencia:

Una diferencia de 2 puntos en HADS-A sería significativa y relevante para detectar según estudios previos. En nuestro estudio preliminar, observamos una puntuación HADS-A inicial media de 7,7 (DE = 3,9) después del alta de la UCI. Suponiendo una desviación estándar combinada de 4,0, n = 64 pacientes por brazo alcanzaría un poder del 80 % para detectar una diferencia de 2 unidades utilizando una prueba t de dos muestras bilaterales en alfa = 0,05. En el seguimiento, observamos una puntuación media de HADS-A de 5,3 (SD = 4,0); utilizando la misma desviación estándar agrupada, el cálculo del tamaño de la muestra es idéntico a la comparación HADS-A de referencia. Dado el volumen de pacientes observados en las UCI de nuestro centro, la disponibilidad anticipada de doulas y el cronograma, creemos que es factible un estudio dirigido a la inscripción de 64 pacientes por brazo (128 en total) con un seguimiento de 3 meses. Para lograr esto, planeamos inscribir hasta que 182 pacientes (91 por brazo) hayan sido aleatorizados y hayan completado la evaluación basal HADS-A posterior al alta de la UCI (anticipando de manera conservadora un 30% de abandono a los 3 meses, que creemos que puede reducirse a través de la estrategia de retención). Este tamaño de muestra proporciona >80 % de potencia para la comparación temprana posterior al alta de la UCI. Los criterios de valoración secundarios adicionales incluyen HADS-D, IES-R y MoCA al inicio y a los 3 meses. Los criterios de valoración clínicos incluyen días sin ventilador (hasta 14 días después de la aleatorización), días sin hospitalización y en la UCI.

Los criterios de valoración clínicos incluirán a todos los pacientes aleatorizados, incluso si no han sido dados de alta vivos de la UCI. En general, esperamos que este tamaño de muestra brinde la potencia adecuada para el análisis de los resultados clínicos y psicológicos tempranos posteriores a la UCI y a los 3 meses y, lo que es más importante, proporcione datos sólidos para motivar un estudio multicéntrico posterior y con buena potencia de resultados a largo plazo. resultados cognitivos y clínicos.

Plan de análisis: Las características demográficas se resumirán por media, mediana, SD e IQR (variables continuas) y conteos y porcentajes (variables categóricas). El efecto de la intervención sobre los resultados se estimará mediante ANCOVA con ajustes para las características relevantes previas a la asignación al azar identificadas en nuestros estudios anteriores que mejorarían las estimaciones de potencia. Se puede usar una prueba de suma de rangos de Wilcoxon no paramétrica si es apropiado. Para administrar la intervención a los sujetos cada día mientras están en la UCI, anticipamos que la mayoría de los sujetos en el brazo de intervención tendrán contacto con >1 doula durante su estadía en la UCI. Por lo tanto, no planeamos abordar la posible correlación de las respuestas de los pacientes que surgen de una experiencia de intervención compartida con la misma doula de intervención. Sin embargo, en el caso de que observemos que la mayoría de los pacientes en el brazo de PSBPS reciben su intervención de una sola doula durante la totalidad de su estadía, se pueden considerar análisis de sensibilidad adicionales, como un análisis estratificado. Se evaluarán las interacciones con variables relevantes, incluido el sexo y la raza/etnicidad, para determinar si el efecto de la intervención difiere en subgrupos clave; sin embargo, este estudio no tiene la potencia específica para detectar dichos efectos. Anticipamos que faltan pocos datos con respecto a la demografía del paciente y las características iniciales extraídas del registro de salud electrónico (EHR). De manera similar, los resultados clínicos, incluidos los días sin ventilador y la duración de la estadía, están bien recopilados en el EHR. Para los resultados cognitivos, la población de referencia son los pacientes dados de alta vivos de la UCI. Es posible que falten las evaluaciones iniciales para los sujetos que no puedan completarlas o que se nieguen a completarlas después del alta de la UCI y que falten evaluaciones a los 3 meses para la mortalidad del paciente y las pérdidas durante el seguimiento. Anticipamos que las evaluaciones de referencia faltantes serán raras, pero es posible que estos datos faltantes no se pierdan al azar (NMAR). El análisis inicial utilizará datos de casos completos y los análisis de sensibilidad considerarán la imputación de datos de referencia faltantes. La imputación puede incluir la imputación múltiple bajo el mecanismo aleatorio faltante, así como la imputación en el peor de los casos, suponiendo que NMAR, ya que es más probable que aquellos con datos faltantes tengan resultados deficientes (no observados). Los análisis de los resultados de 3 meses procederán de manera similar, ya que las evaluaciones de 3 meses que faltan también posiblemente no se pierdan al azar. El análisis primario se basará en el principio de intención de tratar. Una p<0,05 de dos colas se considerará estadísticamente significativa.