Pozitív javaslatokon (PSBPS) alapuló pszichológiai támogatás a mentális egészségügyi morbiditásról és a kognitív funkciókról

Háttér:

A pszichológiai megbetegedések súlyos egészségügyi problémát jelentenek a súlyos betegségeket túlélőknél, és nincs hatékony beavatkozás a terhek enyhítésére. A kritikus betegségek növekvő prevalenciája és az intenzív terápia fejlődése azt eredményezte, hogy egyre több beteg él túl a kórházból. A kritikus betegség megoldása azonban nem egyenlő a páciens küzdelmeinek végével. A kritikus betegségek következményei az intenzív osztályon való tartózkodás után is sokáig fennállhatnak, és számos új vagy súlyosbodó fizikai, kognitív vagy mentális egészségkárosodásban nyilvánulhatnak meg, amelyet "posztintenzív gondozási szindrómának" vagy PICS-nek neveznek. Az ilyen károsodások évekig fennmaradhatnak, és megnövekedhetnek az újbóli kórházi kezeléshez, az egészségügyi ellátás költségeihez, az életminőség romlásához és a munkába való visszatéréshez. Így jelentős érdeklődés mutatkozik az ok-okozati tényezők azonosítása és a PICS kezelésére és ideális esetben megelőzésére szolgáló beavatkozások megtervezése iránt. Úttörő munkát végeztek az intenzív osztályos betegek fizikai rehabilitációja terén, amely nemcsak a biztonságot és a megvalósíthatóságot mutatja be, hanem a fizikai és kognitív eredmények javulását is. Mások kockázati tényezőket és beavatkozási stratégiákat azonosítottak a delírium és a kognitív károsodások kezelésére. A mentális betegségek megelőzésével azonban továbbra sem foglalkoztak. A kritikus betegségeket túlélők több mint egyharmada a hazabocsátás után 6-12 hónappal a szorongás, a depresszió és a poszttraumás stressz zavar (PTSD) tüneteit mutatja. Az akut légzési elégtelenség (ARF) túlélőinek jelentett aránya még magasabb volt, kétharmaduk legalább egy pszichiátriai tartományban – leggyakrabban mindhárom területen – évekig fennálló károsodást tapasztal. Nem állnak rendelkezésre bizonyítékokon alapuló beavatkozások az ilyen betegek mentális betegségeinek megelőzésére vagy hatékony kezelésére. Annak ellenére, hogy a mentális egészséggel kapcsolatos megbetegedések elképesztő arányban fordulnak elő a kritikus betegségeket túlélők körében, az intenzív osztályon a pszichológiai tünetek kialakulása előtti megelőző intézkedések megcélzásával kapcsolatos kutatások kevés figyelmet kaptak. A legtöbb ismert kockázati tényező, mint például a női szex, az alkoholfogyasztás, a munkanélküliség és a premorbid pszichopatológia nem módosítható. A módosíthatóak közül az intenzív osztályon tartózkodás ijesztő és téveszmés élményeinek emlékei tűnnek a legerősebb kockázati tényezőnek. Valójában a pszichiátriai tünetek, mint például a szorongás, a depresszió és a PTSD, úgy értelmezhetők, mint a memóriatartalom zavarai, ahol a traumatikus élmény emlékének érzelmi komponensének neurális reprezentációja minden adaptív célon túl is fennmarad. Ez szabályozási zavart okoz a félelem-memóriarendszerben, ami a kognitív, affektív és akarati funkciók károsodásával járó patológiát eredményez. Miután beállították, ezeket az érzelmileg feltöltött téveszméket nehéz kezelni.

Ahhoz, hogy hatékony legyen, pszichológiai támogatást kell nyújtani a kritikus betegség korai szakaszában, mielőtt a traumás emlékek állandósulnak. Nagyon keveset értünk az intenzív osztályon való tartózkodás során fellépő pszichológiai diszfunkció természetéről, mivel a kritikus betegség állapota megnehezíti a hagyományos pszichológiai értékelést és beavatkozást. Kritikus betegségben a gondolkodási folyamat megváltozik, szó szerintivé válik, és túlságosan érzékeny lesz a közölt üzenetek közvetlen és rejtett jelentésére. Ilyen megváltozott állapotban az emberek hajlamosak kritikai értékelés nélkül elfogadni a javaslatokat, nyitottakká válnak a helyzetük értelmezését segítő üzenetekre, szubjektív valóságként elfogadva az ilyen javaslatok tartalmát. Tekintettel erre a fokozott szuggesztibilitásra, Dr. Varga és munkatársai Magyarországon adaptálták a terápiás szuggesztiót az intenzív osztályon, és pozitív szuggesztiókon alapuló pszichológiai támogatásnak (PSBPS) nevezték el. A terápiás szuggesztió egy jól ismert beavatkozás, amelyet több mint egy évszázada alkalmaznak, és számos orvosi környezetben alkalmaznak, beleértve az érzéstelenítést, a sebészetet, a palliatív ellátást, a radiológiai eljárásokat, a krónikus fájdalom és a szomatizációs rendellenességek kezelését, valamint a szülészeti és gyermekgyógyászati ​​gyakorlatot. Bár a kritikus állapotú betegek figyelmes szóválasztására való felhívás 1969-re nyúlik vissza, Dr. Varga és munkatársai munkásságáig nem értékelték a pozitív szuggesztió hatását a kritikus betegek kimenetelére. . A szerzők úgy vélték, hogy az ilyen betegek pánikot, kontrollvesztést és magánélet hiányát tapasztalhatják, miközben bonyolult orvosi technológia veszi körül őket, és többnyire fájdalmas beavatkozásokat kapnak, és ezért lelki sérüléseket szenvednek. A kritikus állapotú betegek a fájdalmas beavatkozásokat végző személyzetet ellenséges ellenfélnek is tekinthetik, ami tovább bonyolíthatja az ellátást és ronthatja az eredményeket. Az ilyen betegeknél a tanult tehetetlenség állapota is kialakult, mivel nem tudják ellenőrizni alapvető fiziológiai szükségleteiket. Ezek a problémák megakadályozhatják a betegeket abban, hogy aktív szerepet vállaljanak a döntő gyógyulási szakaszban. Ezért az intenzív osztályon végzett bármely sikeres pszichológiai beavatkozásnak be kell vonnia a beteget az ellátó csapatba, mint megbecsült partnert, akinek feladata a gyógyulás segítése és a rehabilitációban való aktív részvétel. A kutatók konkrét javaslatokat dolgoztak ki, amelyek szó szerint alkalmazhatók a gépi lélegeztetésben részesülő betegeknél. A beavatkozást összefüggésbe hozták a lélegeztetés korábbi leszokásával, valamint a nyugtatók és fájdalomcsillapítók iránti igény csökkenésével. A későbbi elemzések kimutatták, hogy a korábbi pozitív átkeretezés volt a legfontosabb tényező, mivel a későbbi hosszabb kommunikáció nem igazán javított az eredményen. Valójában a félelememlékek kialakulásával kapcsolatos kutatások azt mutatják, hogy az ember beleavatkozhat a félelem kondicionálásának kezdeti folyamatába az időbeli ablakban, amikor a kezdeti memóriakonszolidáció megtörténik. Továbbá, ha egy traumatikus eseményről enyhítő információ kerül be az emlékezet kialakulását és az azt követő felidézést követő időszakban, amit rekonszolidációs ablaknak nevezünk, akkor az emlékezés érzelmi élménye lényegében újraírható. Ezért a kezelés egy lehetséges megközelítése lehet a félelem kondicionálásának kezdeti folyamatába való beavatkozás azáltal, hogy enyhítő információkat vezetünk be az időbeli ablakban, amikor a kezdeti memória konszolidációja megtörténik, valamint a kezdeti visszahívást követően. Ez potenciálisan gyengítheti vagy megakadályozhatja a traumatikus érzelmi emlékezet kialakulását azáltal, hogy pozitívan alakítja konszolidációját és újrakonszolidációját, mivel az emlékek jelenleg labilisak és érzékenyek a változásra; azonban minél hosszabb ideig tárolunk egy emléket az agyban, annál nehezebb destabilizálni és megváltoztatni, ami megmagyarázza az ambuláns beavatkozások hatékonyságának hiányát. A kritikus állapotúak számára ez azt jelentené, hogy a felvételt követően a lehető legrövidebb időn belül bevezetik a pszichológiai támogatást, és az intenzív osztályon az orvosi ellátással párhuzamosan biztosítják azt. A PSBPS-sel kapcsolatos vizsgálatok érdekes előzetes adatokat szolgáltattak a további értékeléshez, mivel a viselkedésterápia ezen formája a betegek részvételi szintjétől függetlenül is elvégezhető, és ezért az intenzív osztály korai szakaszában elkezdhető, beleértve a szedációt is. Figyelemre méltó, hogy a szemantikai feldolgozás megváltozott tudatállapotban folytatódik, és néhány beteg később még kómában is felidézi a nekik mondott dolgokat.

Mód:

Tervezés. Ez egy kétágú, egyközpontú, prospektív, randomizált, kontrollált vizsgálat lesz, amely összehasonlítja a PSBPS és a no PSBPS hatását a pszichológiai és klinikai kimenetelekre a kritikus állapotú populációban. A PSBPS-t képzett intenzív osztályos dúlák adják be a jogosult betegeknek.

A jogosult betegeket a felvételi kritériumok teljesítése után a lehető legkorábban randomizálják. A betegeket 1:1 arányban randomizálják az intenzív osztályos dúlák vagy az intenzív osztály helye szerint rétegzett nem-beavatkozási karok beavatkozására. Mind a beavatkozás, mind a kontrollok szokásos orvosi ellátásban részesülnek, az intenzív osztály belátása szerint. A beavatkozási részleg a lehető leghamarabb megkapja a PSBPS-t, és napi rendszerességgel folytatja. Az intenzív osztályos dúlák kapcsolatban állnak a családdal, a csapattal és az ápoló személyzettel is. Mind az intervenciós, mind a standard ellátási karok kitöltik a szorongás, depresszió, akut stressz tüneteit és a kognitív funkciókat mérő kérdőíveket az intenzív osztályról való elbocsátás után, majd 3 hónapos telefonos követés után. Ezek a kérdőívek eredményei nem kerülnek be az orvosi nyilvántartásba. A beavatkozás naponta egyszer történik. Az intervenciós csoportba randomizált összes beteg ugyanazt a beavatkozást kapja. A beavatkozás időtartama a klinikai helyzettől függ, mivel korábbi tapasztalataink szerint esetenként több mint 20 percet is el lehet tölteni az ágy mellett, és előfordul, hogy a betegeknek egymásnak ellentmondó eljárásai és tesztjei vannak, és előfordulhat, hogy a beavatkozás rövidebb ideig tart.

Megtartási stratégia: A betegek terheinek csökkentése érdekében minimálisra csökkentettük a kérdőívek hosszát és gyakoriságát. Tervezzük további, a szakirodalomban leírt sikeres megtartási stratégiák alkalmazását, például a tanulmányi előnyök hangsúlyozását azáltal, hogy a betegek megtapasztalják annak fontosságát, hogy a kritikus ellátás korai humanisztikus érintését, valamint a jól működő, szervezett és perzisztens anesztézia klinikai kutatócsoport kutatócsoportja, amely szisztematikus módszert alkalmazna a betegekkel való kapcsolattartásra. Beavatkozásunk jellege azt is lehetővé tenné, hogy a betegek együttműködjenek a kutató személyzettel. Minden elérhető telefonszámot megkapunk, amelyen a résztvevő elérhető a nyomon követés megkönnyítése érdekében. Ezenkívül a betegek a 3 hónapos követési kérdőívek kitöltése után pénzügyi kompenzációban részesülnek.

Minta mérete és teljesítménye:

A HADS-A 2 pontos eltérése értelmes és releváns lenne a korábbi vizsgálatok alapján kimutatni. Előzetes vizsgálatunkban az intenzív osztályból való elbocsátás után 7,7 (SD = 3,9) átlagos kiindulási HADS-A pontszámot figyeltünk meg. 4,0 összesített szórást feltételezve, n=64 beteg karonként 80%-os teljesítményt érne el a 2 egységnyi különbség kimutatására kétoldalas, kétmintás t-teszttel alfa=0,05 értéknél. A nyomon követés során az átlagos HADS-A pontszám 5,3 (SD = 4,0); ugyanazt az összevont szórást használva a mintanagyság számítása megegyezik az alapvonal HADS-A összehasonlításával. Figyelembe véve a központunk intenzív osztályán megfigyelt betegek számát, a dúlák várható elérhetőségét és az idővonalat, úgy gondoljuk, hogy megvalósítható egy olyan vizsgálat, amely karonként 64 beteg bevonását célozza (összesen 128), 3 hónapos követéssel. Ennek elérése érdekében addig tervezzük a felvételt, amíg 182 beteget (karonként 91) randomizálnak, és be nem fejezik az intenzív osztályból való elbocsátás utáni kiindulási HADS-A értékelést (konzervatív módon 30%-os lemorzsolódásra számítunk 3 hónap után, ami véleményünk szerint csökkenthető a megtartási stratégia). Ez a mintaméret >80% teljesítményt biztosít a korai, intenzív kezelés utáni kisütési összehasonlításhoz. További másodlagos végpontok közé tartozik a HADS-D, az IES-R és a MoCA a kiinduláskor és 3 hónapig. A klinikai végpontok közé tartoznak a lélegeztetőgép-mentes napok (a randomizálást követő 14 napig), az intenzív osztály és a kórházmentes napok.

A klinikai végpontok minden randomizált beteget tartalmaznak, még akkor is, ha nem engedték el élve az intenzív osztályról. Összességében azt várjuk, hogy ez a mintanagyság megfelelő erőt biztosít a korai intenzív kezelés utáni és 3 hónapos klinikai és pszichológiai eredmények elemzéséhez, és ami még fontosabb, erős adatokkal szolgál majd, amelyek motiválják a későbbi, többközpontú és nagy teljesítményű, hosszú távú tanulmányokat. kognitív és klinikai eredmények.

Elemzési terv: A demográfiai jellemzőket átlag, medián, SD és IQR (folyamatos változók), valamint számok és százalékok (kategorikus változók) alapján összegzik. A beavatkozás hatását az eredményekre az ANCOVA segítségével becsüljük meg, a korábbi tanulmányainkban azonosított releváns prerandomizációs jellemzők kiigazításával, amelyek javítják a teljesítménybecsléseket. Adott esetben nem paraméteres Wilcoxon rang-összeg teszt is használható. Annak érdekében, hogy az intenzív osztályon eltöltött napokon az alanyoknak adjuk be a beavatkozást, várhatóan a legtöbb alany a beavatkozási karban több mint 1 dúlával érintkezik intenzív osztályon való tartózkodása alatt. Így nem tervezzük, hogy foglalkozzunk a betegek válaszainak lehetséges korrelációjával, amelyek egy közös beavatkozási tapasztalatból erednek ugyanazon intervenciós dúlával. Abban az esetben azonban, ha azt tapasztaljuk, hogy a PSBPS-karban a legtöbb beteg egyetlen dúlától kapja beavatkozását a teljes tartózkodása alatt, további érzékenységi elemzések, például réteganalízis is mérlegelhető. Értékelni kell a releváns változókkal való kölcsönhatásokat, beleértve a nemet és a fajt/etnikai hovatartozást, hogy megállapítsák, hogy a beavatkozás hatása eltér-e a kulcsfontosságú alcsoportokban; ez a tanulmány azonban nem kifejezetten az ilyen hatások kimutatására szolgál. Várakozásaink szerint kevés adat hiányzik a betegek demográfiai adatait és az elektronikus egészségügyi nyilvántartásból (EHR) elvont alapjellemzőket illetően. Hasonlóképpen, az EHR jól összegyűjti a klinikai eredményeket, beleértve a lélegeztetőgép-mentes napokat és a tartózkodás időtartamát. A kognitív eredmények tekintetében a referenciapopuláció az intenzív osztályról élve hazabocsátott betegek. Elképzelhető, hogy hiányoznak az alapállapot-értékelések azoknál az alanyoknál, akik nem tudják elvégezni, vagy megtagadják azt az intenzív osztályról való elbocsátás után, és hiányozhatnak a 3 hónapos felmérések a betegek mortalitása és a nyomon követés elvesztése tekintetében. Arra számítunk, hogy az alapállapot-értékelések hiánya ritka lesz, de lehetséges, hogy ezek a hiányzó adatok nem véletlenszerűen fognak hiányozni (NMAR). A kezdeti elemzés teljes esetadatokat használ, az érzékenységi elemzések pedig figyelembe veszik a hiányzó alapadatok beszámítását. Az imputáció tartalmazhat többszörös imputálást a hiányzó véletlenszerű mechanizmus alapján, valamint a legrosszabb eset imputálását, feltételezve az NMAR-t, mivel a hiányzó adatokkal rendelkezők nagyobb valószínűséggel rendelkeznek rossz (meg nem figyelhető) eredményekkel. A 3 hónapos eredmények elemzése is hasonlóan fog haladni, mivel a hiányzó 3 hónapos értékelések is valószínűleg nem véletlenszerűen hiányoznak. Az elsődleges elemzés a kezelési szándék elvén fog alapulni. A kétirányú p<0,05 statisztikailag szignifikánsnak minősül.